中年患者前交叉韧带重建可行吗

不同年龄患者前交叉韧带重建术后的疗效对比

本文原载于《中华医学杂志》年第43期

前交叉韧带(ACL)损伤可引起膝关节不稳，影响膝关节的运动功能，并可导致膝关节软骨和半月板损伤。ACL重建手术是目前恢复ACL功能的主要方法，可以恢复膝关节的稳定性，减轻膝关节的再损伤和退变，尽早恢复患者的运动能力至受伤前水平[1,2,3]。目前循证医学研究建议，对活动量较多的ACL损伤的年轻患者进行手术重建，对于活动量较少且关节松弛不明显的患者可以选择非手术治疗[4]。近年来，40岁ACL损伤患者的例数逐渐增加。对这部分人群是否需要行ACL重建手术目前仍存在争议。因为这部分患者膝关节软骨损伤和骨关节病的发生率一般较高，有可能会影响术后膝关节功能的恢复。此外，中年患者对运动能力的要求相对来说偏低，保守治疗也可能获得满意的临床效果。有研究建议对中年ACL损伤患者也应手术治疗[5]，文献报道50岁患者ACL重建手术可以获得良好效果[6,7]，但很少有研究比较中年患者和青年患者ACL重建手术的效果。本研究采用回顾性研究的方法，比较40岁患者和25岁患者ACL重建手术的效果。

对象与方法

一、对象

选取年10月至年12医院运动医学研究所因ACL断裂行ACL单束重建手术的患者57例进行回顾性分析，所有术者均为同一名医生。其中，40岁以上中年患者28例，男13例，女15例，平均年龄46.5(41～63)岁；25岁以下患者29例，男19例，女10例，平均年龄21.0(18～24)岁。年龄40岁患者平均受伤至手术时间是12.0(1～)个月，年龄25岁患者平均受伤至手术时间是6.0(1～48个月)。平均随访时间26.0(24～45)个月。纳入标准：(1)单侧ACL损伤；(2)ACL重建术后至少2年。排除标准：(1)有膝关节手术史；(2)ACL翻修手术；(3)多发韧带损伤；(4)骨关节病Kellgren-Lawrence分级Ⅱ级。

二、方法

1．ACL重建手术：

所有患者均使用自体腘绳肌腱作为韧带移植物，ACL重建采用常规单束重建技术，手术操作方法同文献[8,9]。胫骨骨道定位在外侧半月板前角游离缘延长线与内侧髁间棘外侧下坡的交界处。通过胫骨骨道用定位器(SmithNephew)定位股骨骨道在10：00(右膝)或14：00点(左膝)，当通过胫骨骨道定位股骨骨道位置不理想时，改为通过前内侧入路用定位器定位股骨骨道。股骨端使用EndoButton固定(SmithNephew，美国)，胫骨端使用可吸收挤压螺钉(ConMedLinvatec，美国)和门形钉固定。屈膝30°拉紧移植物并用最大力后推胫骨时固定。

2．手术后康复：

术后用带铰链活动支具固定膝关节于伸直位，麻醉恢复后即主动进行双侧踝泵和股四头肌收缩放松练习。患肢用棉垫加压包扎4d，4d后换用弹力绷带加压包扎，开始屈膝练习逐渐到60°，术后1周时屈膝到90°，术后4周膝关节带支具可在0～90°范围内活动。术后6周屈膝到°，并开始完全负重。术后6周可以不带膝关节支具，术后12周屈膝和伸膝均要求达到正常。术后4个月无需支具保护可开始少量慢跑，术后6个月可以正常慢跑和游泳并开始较大力量的膝关节抗阻练习。术后7～8个月可以正常跑跳，运动员可以开始基础训练和对应于专项训练的辅助训练。如果患肢股四头肌肌力达到健侧85%以上、本体感觉得到很好康复，术后9个月普通患者可参加剧烈运动，运动员可以参加专项训练和比赛。

3．随访：

所有患者术前和随访时均行Lysholm、Tegner评分和国际膝关节文献委员会膝关节评估表(IKDC)评分以及膝关节动度仪(KT-，MedMetric，美国)评估膝关节的稳定性，记录屈膝30°和90°用30磅力测量双侧胫骨前移度的差值。

4．统计学处理：

应用SPSS11.5软件对数据进行Wilcoxon符号秩和检验和χ2检验分析。P0.05为差异有统计学意义。

结果

1．一般情况：

两组年龄差异有统计学意义(P0.05)，性别、侧别、受伤至手术时间、随访时间和合并损伤的差异均无统计学意义(均P0.05)。随访时所有患者膝关节的活动度均恢复正常(表1)。

2．术前和术后功能评分情况：

40岁组和25岁组患者术前平均Lysholm、Tegner和IKDC功能评分分别为67(45～80)、2(0～3)、62(43～74)和69(48～81)、3(0～4)、66(48～77)，两组差异无统计学意义(P0.05)。术后两组患者的功能评分均较术前有明显提高，分别为89(74～)、5(3～6)、90(70～)和94(79～)、5(4～7)、93(74～)，两组差异无统计学意义(P0.05)(表2)。

40岁组和25岁组患者术前屈膝30°和90°KT-平均差值分别为5(2～9)、3(2～6)和5(3～10)、3(2～5)mm，两组差异无统计学意义(P0.05)；术后两组患者KT-差值均较术前明显减小，平均差值分别为2(0～4)、1(－1～4)和2(0～4)、1(0～4)mm，两组差异无统计学意义(P0.05)(表3)。

讨论

目前对中年ACL损伤患者是保守治疗还是行重建手术仍存在争议。Ciccotti等[5]报道年龄40～60岁的ACL损伤患者52例，保守治疗后平均随访7年，平均Lysholm评分82分，KT-0测量平均差值为5mm。虽然83%患者对保守治疗满意，但运动能力降低，膝关节不稳的发生率高，一部分希望恢复运动能力的患者对保守治疗不满意，而且再损伤发生率高达37%。Fitzgerald等[10]报道93例年龄15～57岁的ACL损伤患者，42%患者符合作者的保守治疗标准，最终仅有24%患者的运动能力恢复到受伤前水平。Strehl等[11]报道37例年龄16～55岁的ACL损伤患者保守治疗后，32.4%患者的运动能力恢复到受伤前水平，67.6%患者在受伤后平均9.3个月接受了重建手术。

虽然保守治疗可以使部分中年ACL损伤患者恢复运动能力，但总的临床效果仍不能令人满意。Seng等[12]认为年龄40岁ACL损伤患者最佳的治疗方法是重建手术而非保守治疗。近年来，一些研究发现年龄并不是影响ACL重建手术的限制因素，建议中年ACL损伤患者应行重建手术治疗。Conteduca等[13]报道36例年龄40岁以上的ACL损伤患者，重建术后随访至少2年，平均Lysholm、Tegner和IKDC功能评分分别为93.0、5.2和90.8，与30岁以下的患者相比，功能评分无显著性差异。Figueroa等[6]报道50例年龄50～64岁的ACL损伤患者，重建术后平均随访53.2(36～68)个月，术后平均Lysholm和IKDC评分分别为93.7和91.0，88%患者恢复到受伤前运动水平，96%患者对手术治疗满意。本研究结果与这些研究相一致，40岁ACL损伤患者重建术后至少随访24个月，Lysholm、Tegner、IKDC功能评分及KT-测量均较术前显著改善，与25岁的患者相比差异无统计学意义。这些研究说明，中年患者ACL重建手术也能获得良好的临床效果。

目前对中年患者行ACL重建手术的主要担心包括术后可能出现移植物愈合延迟、康复困难、膝关节僵硬粘连、感染、伤口愈合不良以及膝关节骨关节病影响患者的满意度等[14,15,16]。已有研究[7,17,18]报道，与青年患者相比，中年ACL损伤患者重建手术后膝关节僵硬粘连和感染的发生率并无明显差异。本研究患者术后均未出现膝关节僵硬粘连、感染、伤口愈合不良等并发症。这些研究说明中年ACL损伤患者行重建手术是安全的。

对中年患者ACL重建手术移植物的选择也是有争议的。为了减少ACL重建手术取腱处并发症以及缩短手术和康复时间，有研究建议使用异体移植物重建ACL[16,17,18,19]。Barrett等[20]报道63例40岁的ACL重建手术的患者，与使用自体骨髌腱骨移植物相比，使用异体移植物的患者术后半年内能更快的恢复运动能力，但失败率较高。虽然应用自体骨髌腱骨移植物可获得良好的临床效果[18,20]，但由于自体腘绳肌腱取腱处并发症和膝前痛发生率少，因此近年来得到了更广泛的使用[21,22,23]，尤其对于存在髌股关节软骨损伤、髌腱较弱或骨质疏松的患者，自体腘绳肌腱可能是更合适的移植物。本研究患者ACL重建时采用自体腘绳肌腱移植物，术后均未出现取腱处感染和伤口愈合不良等并发症。

影响中年ACL损伤患者手术效果的可能因素包括职业、年龄、性别、运动水平和伴随的膝关节损伤[24]。对于运动水平要求比较高和膝关节不稳症状明显的患者，术后满意度可能会更大。研究发现，术前患者存在明显的骨关节病或重度软骨损伤会影响ACL重建手术的效果[15,25]。本研究为了尽可能减少骨关节病对ACL重建手术效果的影响，患者的骨关节病Kellgren-Lawrence分级小于Ⅲ级。另外，生理年龄比实际年龄对ACL重建手术效果的影响可能更大[7,24]。本研究是回顾性研究，结论还需要前瞻性对照研究验证；其次，病例数量较少，随访时间也较短，需要积累较多的病例进行长期随访分析。

参考文献（略）

（收稿日期：-05-19）

（本文编辑：秦学军）

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