新型悬吊运动疗法联合玻璃酸钠注射治疗髌股

骨关节炎(osteoarthritis，OA)是一种患病率随年龄递增的老年慢性疾病，60岁以上人群的患病率高达50％；其中，艨OA大约累及三分之一的老年人，这种疾病严重影响日常生活(比如步行、上下楼梯和家务劳动)，最终导致自理能力和生活质量的下降。髌股关节OA是膝OA中的一个亚型，早期表现为髌股疼痛综合征(patellofemoralpainsyndrome，PFPS)，发病年龄较早，一旦发展到髌股OA阶段，疾病过程是不可逆的，治疗的目标只能是阻止疾病的进展。因此对髌股OA早期阶段即PFPS进行干预显得尤为重要。

PFPS治疗的关键在于尽可能恢复和维持髌股关节的稳定，保持髌股关节的正常运动轨迹。尽管骨关节炎临床指南已经强调应该选择髌股关节特异的治疗方法治疗髌股关节OA，但目前评估保守疗法治疗PFPS的研究尚鲜见报道。本研究采用新型悬吊运动疗法即神经肌肉激活(neuromuscularactivation，Neu-rac)技术强化膝关节的稳定肌群并联合膝关节腔玻璃酸钠(sodiumhyaluronate，SH)注射治疗PFPS患者，旨在观察联合疗法对患者髌股关节力学指标和髌骨轨迹影像学指标及临床疗效的影响。

资料与方法一、研究对象入选标准：①临床表现及影像检查结果均符合PFPS的诊断标准¨1；②疼痛特异性来源于髌股关节(局限性或弥漫性)；③疼痛超过6个月，且疼痛的产生至少与上下楼梯、下蹲、跪位、长期站立、慢跑或长跑、跳跃等各项中的2项相关；④从25cm高处下台阶或者双腿下蹲时出现髌周疼痛；⑤最近3周的视觉模拟疼痛评分≥3分；⑥研究的记录和知情同意书已获得医院伦理委员会的认可，患者或家属均签署知情同意书。

排除标准：①有髋、膝、踝外伤或手术史；②两腿长度相差超过1am；③因腰、髋部原因引起的膝关节疼痛；④继发骨关节炎，如类风湿关节炎、感染性关节炎(炎症、结核)、创伤性关节炎、全身代谢性或内分泌疾病引起的关节炎、骨发育不全性关节炎、半月板和侧副韧带、交叉韧带、髌腱及髂胫束病变。

选取年1月至年1月医院康复医学科收治且符合上述标准的PFPS患者70例，按就诊顺序及患者意愿分为治疗组和对照组。治疗组：34例，其中男2例，女32例；年龄45—81岁，平均(63．3±1．9)岁；病程3—个月，病程中位数36个月。对照组：36例，其中男12例，女24例；年龄41—86岁，平均(62．44-2．1)岁；病程1—84个月，病程中位数36个月。2组患者年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P0．05)，具有可比性。

二、治疗方法治疗组给予新型悬吊运动疗法(Neurac训练)和膝关节腔SH注射联合治疗；对照组仅给予膝关节腔SH注射，每周1次，5次为1个疗程，共1个疗程。

(一)新型悬吊运动疗法

采用挪威Redcord公司生产的Neurac训练装置进行新型悬吊运动疗法(Neurac训练)治疗。每次训练30min，每日训练1次，每周训练5d，5周为一个疗程，共1个疗程。1．初始训练：患者仰卧位，双手交叉放于胸前，非弹性绳吊带系于双脚跟处，吊带垂直于床面距离的高度大约是30cm，宽带使用弹性绳固定于骨盆处，屈膝30°，嘱患者脚跟下压抬高骨盆(图1)，保持10s，放松10s，连续训练10次为1组，每次训练10组，每组间休息1min。在训练过程中监测患者心率，训练强度保持在最大心率(HRmax)60％一70％。在训练时治疗师手法将患者髌骨复位，使用Redcord专用震动器置于非弹性吊绳上，震动频率调节为30Hz。

2．训练强度增加：①降低弹性绳对骨盆的支撑力；②去掉弹性绳对骨盆的支持(图2)；③使用弹性绳固定于骨盆处，吊带系于患侧足跟处，健侧不负重的腿用弹性绳悬吊，嘱患者患侧足跟下压吊带抬高骨盆，使不负重的腿抬高与另外一条腿保持平行(图3)；④去掉固定于骨盆处的弹性绳，保持姿势同③(图4)；⑤吊带系于患侧足跟处，患侧足跟下压抬高骨盆(图5)，不负重的腿抬高与另外一条腿保持平行。

(二)膝关节腔注射SH选取髌骨外下方关节问隙作为注射点，按无菌操作标准进行膝关节注射，待针头进入关节腔后，回抽确认无血液抽出，注入2．0ml的SH，注射完毕后嘱患者缓慢屈伸膝关节，每周五15：00—18：00时注射1次，共5次。

三、评价指标1．力学指标：Q角，即股四头肌角(quadficepsangh)，它是指股四头肌力线与髌韧带力线在髌骨中点所形成的夹角(图6)。主要影响髌股之间的剪切力和稳定性。具体测量方法：将关节测角器枢轴置放在髌骨中心，固定臂置髂前上棘和髌骨中心，然后，触摸胫骨远端并将关节测角器活动臂沿髌骨至胫骨粗隆，测量所得的锐角即Q角，正常范围为男14°±3°，女17°±3°。2．髌骨轨迹影像学指标：采用64层螺旋CT扫描系统(美国GE，LightSpeedVCT)进行测量。患者仰卧位，双膝屈膝15°位，双脚踏于弹力带上，双手拉紧弹力带，模拟负重位。行标准膝关节轴面扫描，扫描范围包含髌骨上下极，所有序列层厚0．mm。将CT图像导入医学图像分析软件测量如下指标：①髌骨倾斜角(patellartihangle，PTA)，评估髌骨倾斜的程度，即髌骨外侧关节面切线a与股骨后髁内外侧骨面最突出点连线b之间的夹角，此角开口向外为正常，开口向内侧或a,b两线互相平行则为异常，详见图7；②髌骨匹配角(congruenceandsulcusangle)：评估髌骨外侧移位的指标，股骨滑车的最深点j与股骨前髁内、外侧骨面最突点的连线a,d所成的夹角为股骨滑车角，股骨滑车角的角平分线b与股骨滑车的最深点至髌骨中央脊R的连线c所成的夹角即为髌骨匹配角；c线在b线外侧时定义为“+”，c线在b线内侧时定义为“一”，正常范围为-6°士11°，详见图8。

治疗前及治疗5周后，测量髌股倾斜角和髌股匹配角，以上各参数均在膝关节轴面CT图中选取髌骨中份横断层面，应用医学图像分析软件进行测量分析。3．临床疗效评定：分别于治疗前、治疗5周后对2组患者疗效进行评定，采用目测类比评分(visualanaloguescale，VAS)法评定膝关节疼痛程度，满分为lO分。0分表示无疼痛，10分表示疼痛剧烈。采用VAS加权计算进行疗效评估。，加权值计算公式如下：

优：VAS加权值≥75％；良：VAS加权值为50％一74％；可：VAS加权值为25％一49％；差：VAS加权值≤24％。其中优与良的例数之和为优良例数，优、良、可的例数之和为有效例数。肌力评定采用徒手肌力评定(manualmuscletest，MMT)，分为5、4+、4、4-、3+、3、3-、2+、2、2-、1+、1、0共13个等级，等级越高表明肌力越强，5级为正常肌力。膝关节活动度采用量角器测量，关节测角器枢轴置放在腓骨小头，固定臂与股骨纵轴平行，活动臂与胫骨纵轴平行．嘱患者主动做最大范围的屈伸膝运动，测量所得的角即屈、伸膝角度。以上评价指标由2位非本课题组副主任医师盲法评估，取平均值。

五、统计学分析采用SPSS13．0版统计学软件包进行数据处理。临床观察指标采用成组设计，影像学指标采用自身配对设计。计量资料如服从正态分布则采用(x±s)描述，如不服从正态分布采用中位数(最小值、最大值)描述，等级资料则采用中位数(四分位间距)描述。2组间VAS评分比较，采用重复测量设计的单因素方差分析；2组疗效比较．采用f检验；治疗组治疗前、后计量资料比较，采用配对t检验；治疗组治疗前、后等级资料比较，采用Friedman秩和检验。P0．05认为差异具有统计学意义。

结果2组患者治疗5周后发现，其VAS评分均较治疗前降低，差异有统计学意义(F=84．，P0．01)，2组患者VAS评分组间比较，差异有统计学意义(F=7．，P0．01)，见表1。

2组患者治疗5周后的疗效比较，治疗组优良率与对照组之闯差异无统计学意义(P0．05)，但有效率组间差异有统计学意义(P0．05)，见表2。

治疗5周后，治疗组主动屈膝角度、主动伸膝角度以及股四头肌肌力、胭绳肌肌力的徒手肌力评定等级，与治疗前比较，差异均有统计学意义(P0．01)，详见表3。

治疗组的仰卧位Q角、站立位Q角、髌骨匹配角在治疗5周后与治疗前比较，差异有统计学意义(P0．01)，详见表4。

讨论PFPS是一种由于多种原因造成髌股关节生理或生物力学改变引起髌后或髌周疼痛的临床综合征。上下楼梯、下蹲、屈膝久坐等均可诱发疼痛，本研究采用VAS疼痛评分加权值作为评价临床疗效的主要指标。

PFPS的发生、发展与髌股关节的稳定性相关，髌股关节排列紊乱会造成髌骨与股骨滑车间的应力分布异常，最终导致髌股关节软骨的不可逆损伤，故治疗的根本在于尽可能恢复髌股关节的正常运动轨迹，维持髌股关节的稳定性。髌股关节的稳定性包括静态和动态稳定性，而动态稳定性主要取决于髌股关节周围肌群。其中，股四头肌所产生的外翻矢量(股四头肌角，Q角)对髌股关节的动态稳定性有很重要的作用，在股四头肌外翻矢量的作用下，髌骨会向外侧倾斜或者半脱位。因此评估治疗前、后Q角和髌骨倾斜角、骸骨匹配角的变化对于进一步解释肌力训练的作用机制是十分必要的。本研究发现，PFPS患者治疗前均表现为股四头肌角(Q角)和反映髌骨倾斜和半脱位的影像学指标(髌骨倾斜角、髌骨匹配角)超过正常范围。PFPS患者均伴随有膝关节周围肌群的肌力降低，而研究表明，肌力的降低可能是PFPS发生和发展的重要因素。因此肌力训练，特别是股四头肌肌力训练被认为是治疗PF筠的重要方法。Bolgla等通过对年至年的PFPs的保守疗法进行荟萃分析发现，股四头肌训练可以显著改善患者的疼痛症状。本研究发现，PFPS患者治疗前股四头肌、脶绳肌肌力均低于正常范围，采用新型悬吊运动疗法(Neurac技术)作为提高肌力的训练方法，结合玻璃酸钠注射，对患者治疗5周后VAS评分较治疗前显著提高(P0．01)，且联合疗法对疼痛的缓解程度明显高于单纯玻璃酸钠注射疗法(P0．01)；与单纯玻璃酸钠注射比较，联合疗法的有效率也较高(PO．05)。推测这可能是由于联合疗法不仅通过玻璃酸钠注射疗法改善膝关节内软骨的生化环境，加快软骨的修复过程，而且通过Neurae技术提高髌周肌群的肌力，从而改善髌股关节异常的运动轨迹，减轻诱发疼痛的力学相关因素。虽然本研究没有通过设置对照证明联合疗法的上述作用机制，但本研究中的联合疗法明显提高了股四头肌、胭绳肌的肌力，且降低了股四头肌外翻矢量(Q角)，CT影像表现为髌股向外侧移位的程度(髌骨匹配角)亦有改善，这些力学和影像学指标的改善都初步支持我们的推测。本研究选择新型悬吊运动疗法(Neurac技术)作为肌力训练的方法，是因为Neurac技术实施的是闭链运动。相关研究表明，闭链运动在下肢训练中可能比开链运动更加有效；闭链运动对胫股关节产生的前向或后向的剪切力更小，且下肢闭链运动产生的是肌群协调收缩，比开链运动更能提高关节的稳定性。Neurac悬吊训练技术的突出特点是把膝关节置于由躯干和下肢运动关节构成的整体“闭链”中，将膝关节视为整个“闭链”中的“弱链”，从而强化膝关节的稳定肌群，调整髌骨内外侧的肌力不平衡，促使髌股关节排列紊乱恢复正常。Neurac技术不是传统意义上的单一肌群的肌力训练，而是同时调动主动肌、拮抗剂和协同肌充分发挥效应的整体训练。本研究也发现，通过联合治疗后膝关节的屈、伸肌群的肌力都显著改善(P0．05)。Neurac悬吊训练技术在提高肌力的同时也提高膝关节的本体感觉水平，在本课题组的前期研究中已经证实。总之，本研究通过观察新型悬吊运动疗法联合玻璃酸钠注射治疗PFPS的力学和髌骨轨迹影像学变化，为进一步研究Neurac技术治疗PFPS的作用机制提供实验依据。本研究发现，联合疗法易于被患者接受，疗效较好，因此适合在临床工作中推广应用。

作者：梁英吴亚文刘强薛燕萍袁淑娟张跃中

来源：中华物理医学与康复杂志年6月第34卷第6期

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