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下胫腓联合韧带损伤病例分享足踝圆桌0
各位工友，大家好！通读文献解读篇后，医院的王志坚主任又为大家带来了关于下胫腓联合韧带损伤螺钉固定的病例分享。
病史介绍性别：男性
年龄：43岁
受伤机制：右踝关节扭伤
查体：右踝肿胀，压痛，活动受限，膝关节外下方压痛
病例诊断1.影像学检查
术前X片
术前CT（冠状位）
术前CT（水平位）
术前CT（三维成像）
术前MRI（冠状位）
术前MRI（水平位）
2.诊断结果
Maisonneuve骨折
腓骨近端骨折
下胫腓损伤
三角韧带损伤
距骨软骨剥脱
病例治疗踝关节镜探查清理
三角韧带修补
下胫腓切开复位螺钉固定
1.踝关节镜探查清理
关节镜下见软骨剥脱
取出软骨
下胫腓前韧带断裂
三角韧带断裂（内踝侧）
2.三角韧带修补
显露三角韧带
锚钉修复
收紧缝线但未打结
内侧间隙仍大
3.下胫腓切开复位螺钉固定
探查下胫腓
直视下复位螺钉固定
内侧间隙虽好转，但仍偏大
4.术后效果
术后复查
取出螺钉前后对比（术后12周）：内侧间隙较取钉前好转
原因分析为什么内侧间隙仍会偏大？
1.手术过程
手术很彻底
踝关节内侧间隙清理彻底，无组织卡压
三角韧带修补完全
下胫腓自前方直视下复位，前方位置良好
前后位X片：1枚螺钉经三皮质于踝关节上方约2cm固定下胫腓
水平位下胫腓螺钉位置？
2.螺钉位置
螺钉固定下胫腓复位不满意的几率为36%，这些患者中89%在下胫腓螺钉取出后可自行复位。所以对于下胫腓复位不满意的患者，去除下胫腓螺钉是有益处的。
有时下胫腓螺钉会置于正常位置
但有时螺钉会这样
下胫腓螺钉的置入方向和位置很重要
right
wrong
wrong
3.其它问题
其他一些关于螺钉的问题相对比较明确
螺钉的直径
螺钉的数量
螺钉的方向
螺钉固定的皮质数
螺钉距离踝关节的高度
取下胫腓螺钉的时间
复位技巧如何使下胫腓得到良好的复位
直视下复位可减少复位不良的比率
CT检查是相对必要的
术中在不借助CT的情况下如何判定下胫腓的复位情况
方法一：参照健侧外踝后缘胫骨的宽度来判定
方法二：参照健侧外踝前缘胫骨的宽度来判断
小结下胫腓损伤虽然常见，但是治疗仍然具有挑战
良好的复位对功能的恢复至关重要
相对于下胫腓固定的其他问题，下胫腓螺钉的方向和位置更重要
对于下胫腓位置不佳的病例，取出下胫腓螺钉对于下胫腓的位置改善可能会有帮助
下胫腓的复位和固定建议切开进行。
王志坚，主任医师，现任医院院长助理，骨科系主任，关节足踝创伤科主任。曾于法国和瑞士做高级访问学者，学习足踝专业理论并进行实践。
本期责任编辑：小嘉
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