Injury内踝不稳定三角韧带浅层修

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原文标题：Reconstructionofsuperficialdeltoidligamentswithallografttendonsinmedialankleinstability:Atechnicalreport

原文作者：Hong-GeunJunga,Jong-TaeParkb,Joon-SangEoma,Myung-GonJungc,Dong-OhLee

原文出处：Injury,Int.J.CareInjuredMarchVolume47,Issue3,Pages–

三角韧带损伤后会引起踝关节早期关节炎改变。但是，目前对于踝关节内侧副韧带和三角韧带的重建报道相对较少，多数集中在外侧韧带的重建。三角韧带重建的技术报道少且相对复杂。我们介绍一种简单方便技术，来重建三角韧带的浅层（胫舟韧带和胫跟韧带），从而恢复踝关节的稳定。

目前对踝关节内侧韧带和三角韧带的重建报道较少。然而，众所周知，三角韧带撕裂会减少胫距关节的接触面积，增加接触面的压力，导致踝关节早期关节炎改变。而且临床上需要进行三角韧带的重建的情况很多，包括：内侧踝关节不稳，踝关节外翻畸形以及扁平足畸形等。

然而，三角韧带重建的方法并不多。已经报道的方法较为复杂，学习曲线长，需要行自体肌腱的移植，而且患者多不愿意牺牲自体肌腱进行重建。因此，我们介绍一种新的简单有效的方法来重建三角韧带的浅层（胫舟韧带和胫跟韧带）（见图1,2）。

图1所示三角韧带的解剖结构

图2所示重建后的示意图

步骤1：术中患者仰卧位，患肢上止血带。全麻或腰麻后，于内踝上2cm处，自跟骨内侧缘向足舟骨“U”型切开。仔细剥离软组织，暴露足舟骨内侧和载距突的外侧面（分别是胫舟韧带和胫跟韧带的起止点）。

步骤2：术中C臂透视下，用4.75mm的生物型螺钉将同种异体的半腱肌肌腱固定在足舟骨上（见图3）。随后，4.5mm钻头，自前向后在内踝上钻孔，用3.5mm的4股缝合锚将肌腱末端固定在载距突内侧结节的中点。

步骤3：然后将同种异体肌腱的另一端穿过内踝骨道，拉紧保持胫舟关节的张力，用4.0的生物型螺钉固定于骨道中，稳定胫舟韧带。踝关节保持中立位，将远端的一束肌腱顺着载距突牵拉，将肌腱用缝合锚固定在载距突结节上。将肌腱远端多余部分去掉。

步骤4：通过被动活动距下关节，确定重建后三角韧带浅层（胫舟韧带和胫跟韧带）的稳定性。

图3所示重建胫舟韧带时，使用缝合锚进行固定

最后逐层闭合切口，伤口加压包扎并行支具固定。术后1周，行短腿石膏固定，患者开始脚尖负重行走（部分负重）。术后6周，开始行踝关节带固定，固定6周后，开始活动踝关节，在医师指导下行肌肉锻炼和本体感觉的恢复训练。

57岁女性，马蹄外翻足畸形，行走时疼痛数年。最近跌倒摔伤踝关节，疼痛加重。自诉伤后内踝疼痛VAS评分8分。患者既往史：4年前在外院因踇外翻和同侧内踝骨折做过手术。内踝至三角韧带区域触压痛明显，胫后肌的力量尚好（5级），并且距下关节活动良好。

跟骨外翻畸形较为明显。站立位踝关节平片检查显示距骨倾斜伴外翻，胫距角约为20°，表明内侧踝关节不稳，三角韧带部分撕裂。侧位X片（见图4A，5A和6A）显示距骨倾斜且足弓塌陷，胫跟角为10.9°。踝关节MRI显示胫舟韧带慢性撕裂伤，同时伴有胫跟韧带的撕裂和断端挛缩。三角韧带深层显示局部高信号和不规则形态，提示存在慢性撕裂。

术中探查发现三角韧带的浅层和深层均撕裂，同时胫后肌腱轻度退化。因此，术中行跟骨内侧截骨，距下关节融合，改善扁平足畸形，并且用同种异体的半腱肌肌腱重建三角韧带浅层（胫舟韧带和胫跟韧带）。

图4(A)所示术前站立前后位，患者的力线不正；(B)所示术后站立前后位，患者的力线得到纠正

图5所示(A)术前站立前后位，患者的距骨倾斜；(B)所示术后站立前后位，患者的距骨倾斜程度减轻

图6所示(A)所示术前站立侧位，患者的足弓塌陷；(B)所示术后站立侧位，患者的足弓得到恢复

术后3年进行康复评估，患者内踝疼痛的VAS评分从术前的8分降到2分。距骨倾斜的角度从术前20°减小到2°（见图4B），并且扁平足畸形得到改善（见图5B，6B）。后足的胫跟角从0.9°提高到4.9°。MRI检查显示重建的韧带恢复良好。

三角韧带是踝关节内侧的主要支撑结构。由浅层和深层组成，均起于内踝。三角韧带浅层跨越踝关节和距下关节，包括：胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫距后韧带的浅层和胫跟韧带。深层主要由胫距前韧带和胫距后韧带组成。

三角韧带损伤后需要进行重建，否则会导致内踝不稳以及胫后肌腱紊乱，三关节融合或踝关节置换后会出现力线不齐等。而且进一步发展会导致踝关节不稳、长期疼痛以及关节炎的改变。

目前主要的治疗方法较多。Deland教授提出使用自体腓骨长肌腱重建三角韧带深层。但是，该方法术中需要2-3个皮肤切口，钻2个骨道，需要自体腓骨长肌腱移植，创伤较大。Haddad等提出另一种使用皮质骨螺钉和Endobutton钢板重建三角韧带，但是会对外侧韧带的重建产生影响。Lui等提出将自体腓骨长肌腱通过内踝骨道固定进行重建修复。而上述提出的重建方法，均需要牺牲自身腓骨长肌腱，对踝关节外侧的稳定有一定的影响，而且技术的要求相对较高，学习曲线较长。

重建三角韧带浅层（胫舟韧带和胫跟韧带），可以稳定踝关节，矫正外翻畸形。Rasmussen等进行研究指出三角韧带的浅层对限制距骨外展和倾斜有一定作用。Harper等提出三角韧带的浅层和深层对限制距骨的内旋，作用相当。但是目前对于三角韧带的稳定内侧踝关节哪一部分更为重要，还存在争议。我们认为三角韧带的浅层结构是对抗距骨的外翻的主要结构，并且相对较长，易于重建。Earli等研究发现切断胫跟韧带，会使接触面积减小43%，同时接触面的压力增加30%。Siegler等报道胫距韧带可以限制距骨头的内旋，防止距舟关节内侧半脱位，最终导致前足的外展。因此，我们认为胫距韧带在治疗扁平足畸形，纠正踝关节外翻畸形方面，发挥着重大的作用。

结合临床病例研究，我们发现需要重建三角韧带的情况相对较少，大多需要重建踝关节外侧副韧带。因此，外科医生需要简单方便，重复性好的技术来重建三角韧带。

本研究采用的重建三角韧带浅层的技术，主要的适应症是：扁平足畸形，距骨倾斜伴外翻畸形，但是距骨活动良好。而禁忌症是：扁平足畸形伴有距骨倾斜且僵硬。因为术中重建三角韧带时，需要活动胫距关节。该技术的主要不足是：只能重建三角韧带浅层（胫舟韧带和胫跟韧带），不能对深层的撕裂进行重建。而且，目前还缺乏生物力学方面研究的证据支撑我们的观点（只修复三角韧带浅层就能恢复内侧踝关节的稳定），但临床的治疗效果却相对满意。

作者报道了一种新的修复三角韧带浅层结构（胫舟韧带和胫跟韧带）的方法，主要治疗踝关节外翻不稳，并且对扁平足畸形伴有内踝不稳的患者预计是一种可行的新的治疗方法。

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