肩袖损伤中老年肩部疼痛的主要原因

中老年的肩关节疼痛，很多患者甚至医生都认为是“肩周炎”，其实肩周炎的发病率很低，肩袖损伤才是中老年肩关节疼痛的主要原因！

什么是肩袖？

肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，前方为肩胛下肌腱，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。

肩袖的哪条肌腱更容易损伤？

肩袖的冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生破裂，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。

肩袖的其他肌腱会损伤吗？

会的！冈上肌腱可以合并冈下肌或/及肩胛下肌腱损伤。

我们来依次看一下组成肩袖肌群的四块肌肉：

Ⅰ冈上肌

▼解剖

内侧附着于肩胛骨冈上窝内三分之二，外侧附着于肱骨大结节上关节面。由肩胛上神经支配（C5）。

▼功能

外展上臂，使肱骨头向上滚动；把肱骨头牢固地紧压在关节窝内，防止手臂在体侧下垂时肱骨头向下移位；在肱骨头上方形成半刚性的垫片，限制肱骨的过度上移。

▼病因

手臂下垂拎提重物，手臂外展推举重物或长时间上提肩部工作。

▼症状

抬肩活动明显受限；在肩部外展时则表现为剧烈的疼痛，还表现为肩部僵硬或肩关节弹响声。在三角肌深部表现为静止性酸痛，可向下延伸集中于肱骨外上髁处，易被误诊为三角肌下滑囊炎或肱骨外上髁炎。

Ⅱ冈下肌

▼解剖

向内附着于冈下窝内侧三分之二及相邻筋膜，向外附着于肱骨大结节后侧，肌腱在上方和后侧与肩关节囊融合。由肩胛上神经（C56）支配。

▼功能

使上臂在盂肱关节处外旋；在上臂运动时辅助将肱骨头稳定在肩胛骨关节窝内。

▼症状

上臂不能同时内旋和内收，即手无法够向后背部；肩前痛（易被误诊为肱二头肌腱炎），可达肩关节深处，并向下延伸至上臂前外侧、前臂外侧、手部桡侧，或向上达枕下颈后部；肩胛骨脊椎缘肌腱联合处还可引起同侧肩胛间的菱形肌部疼痛；患者常用手握住肩前方，无法侧卧睡眠，还可出现上肢易疲劳、抓握无力等症状。

Ⅲ小圆肌

▼解剖

向内附着于肩胛骨腋缘上三分之二，向外紧贴肩关节囊后部附着于肱骨大结节最下方的切迹。由腋神经（C57）支配。

▼功能

使上臂在盂肱关节处旋外；在上臂运动中辅助将肱骨头稳定在肩胛骨关节窝内。

▼症状

更多表现为肩后痛（后三角肌深处肱骨三角肌粗隆处），而不是肩关节活动受限；少数表现为四五指麻木和刺痛，肩关节向上和向后活动时加剧，易被误诊为尺神经或C8神经根病变。

Ⅳ肩胛下肌

▼解剖

向内附着于肩胛骨前表面，向外经过肩关节前方附着于肱骨前侧的小结节和肩关节囊下部，并与关节囊融合。由上下肩胛下神经（C56）支配。

▼功能

使上臂内旋内收，拮抗三角肌帮助将肱骨头维持在肩胛骨关节窝内，以增加盂肱关节的稳定性，并防止肱骨向前移位。

▼症状

肩后剧痛，可覆盖肩胛骨，并向上臂后侧延伸至肘关节，还可达环绕腕部的带状疼痛区域。外展与后伸严重受限，是形成“冻结肩”和偏瘫患者肩痛和关节活动受限的主要肌肉，甚至导致肱骨头半脱位。

肩袖损伤与哪些因素有关？

1.退变：肩袖的肌腱止点肌纤维排列紊乱、断裂以及有骨赘形成，这些变性降低了肌腱的张力，成为肩袖断裂的重要原因。这些变化在40岁以下的成人中很少见，但随年龄增长呈加重的趋势。

2.血运：Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内，且滑囊面血供比关节面侧好，这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位。

3.撞击：肩撞击征的概念首先由NeerⅡ于年提出，他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致，这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方，早期为滑囊病变，中晚期出现肩袖肌腱的退化和断裂。

4.创伤：创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受，创伤不一定是重度暴力损伤，日常生活活动或运动中的反复微小损伤更容易造成肩袖肌腱内肌纤维的微断裂，这种微断裂若无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂，所以很多病人都会问：我没有受过外伤，为什么肌腱也会断裂？

肩袖损伤有哪些临床表现？

1.外伤史：急性损伤史以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。

2.疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。因此，疼痛并不是“肩周炎”特有。

3.功能障碍：肩袖巨大撕裂者，肩关节主动上举及外展功能均受限，但被动活动范围无明显受限。

4.肌肉萎缩：病史较长者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。

5.关节继发性挛缩：病程较长者，肩关节被动活动也有不同程度的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。

有哪些临床检查可以帮助诊断肩袖损伤?

肩坠落试验、撞击试验、疼痛弧征、盂肱关节内摩擦音等等都是临床上常用的检查，可以帮助诊断。

1

肩坠落试验(armdropsign)

被动抬高患臂至上举90°～°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。

2

撞击试验(impingementtest)

向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。

3

外旋衰减试验(Externalrotationlagsign)

患者肘关节屈曲90°，肩关节在肩胛骨平面外展20°，检查者一手固定肘关节，另一手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋，外旋度数逐渐减少为阳性，提示冈下肌，小圆肌损伤。

4

抗阻力外旋试验(Patte’sTest)

检查肩关节外旋功能(冈下肌和小圆肌)，肘关节屈曲90°，抗阻力外旋。

5

内旋衰减试验(Theinternalrotationlagsign)

患者将手背置于下背部，肘关节屈曲90°，手心向后，检查者将患者手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数，然后放松嘱患者自行保持最大内旋，患肩无力保持为阳性，提示肩胛下肌损伤。

6

吹号征(Buglesign)

正常做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失，则需要外展肩关节以代偿，即为阳性表现，提示冈下肌-小圆肌巨大损伤。

7

拿破仑试验(BeltsignNapoleonsign)

患者将手放置于腹部，手背向前屈肘90°，注意肘关节不要贴近身体，检查者将患者手向前拉，而嘱患者对抗阻力做压腹动作，力量减弱为阳性，提示肩胛下肌上部分肌束损伤。

8

背后推离试验(Lift-offtest)

患者将手背置于下背部，手心向后，然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力，不能完成动作为阳性，提示肩胛下肌下部分肌束损伤。

X线摄片有用处吗?

X线平片检查不能直接观察到肩袖，但可显示肩峰的形态，肩峰、肩锁关节、肱骨大结节有无增生，肩峰下间隙是否狭窄等等，并可以排除其他疾患。

MRI(磁共振成像检查)有什么作用?

MRI是非侵入性检查方法，具有可重复性，对软组织损伤的反应灵敏，是肩袖损伤诊断的一种重要方法，能依据受损肌腱在水肿、充血、断裂以及钙盐沉积等方面的不同信号显示肌腱组织的病理变化。

超声能够诊断肩袖损伤吗?

大家对超声已经耳熟能详，但认识超声对四肢关节有重要价值的人不多。超声诊断也属于非侵入性诊断方法，简便、可靠，能重复检查。超声诊断对肩袖损伤能作出清晰分辨，高分辨率的探头能显示出肩袖水肿、增厚等挫伤性病理改变。其在肩袖部分断裂时显示肩袖缺损或萎缩、变薄，在完全性断裂时则显示断端和裂隙，并显示肌腱缺损范围。还可以变换各种体位进行检查，这是MRI所不具有的。

为急性损伤，多为运动损伤。

肩袖损伤的治疗方案包括药物治疗、康复治疗和手术治疗，对于不同患者，如何选择合理的治疗方案，是应该

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