上肢创伤3肩锁关节

肩锁关节-概述肩锁关节(Acromioclavicular)简称“AC”关节，是锁骨和肩胛骨之间唯一关节。肩锁关节为具有半月板同系物的滑膜活动关节，30岁后开始退化。肩锁关节高约9mm，前后宽约19mm，但高宽变化较大。肩锁关节间隙1～3mm。Park等（图）利用超声检查，发现上肢极度内收挤压试验时关节间隙最小（图），关节间隙改变对诊断肩锁关节病变具特异性。Gi-YoungPark上肢极度内收挤压试验Park文献ParkGY,ParkJH,BaeJH.Structuralchangesintheacromioclavicularjointmeasuredbyultrasonographyduringprovocativetests.ClinAnat.;22(5):–5.锁骨远端向后、向外，肩峰向内、向前，二者组成肩锁关节（图），肩锁关节与轴平面夹角约50°，与冠状平面夹角约12°。肩锁与胸锁关节俯视Colegate-Stone等研究（图），将肩锁关节三维形态分为平面，斜形或弯曲。TobyColegate-StoneColegate-Stone文献Colegate-StoneT.Classificationofthemorphologyoftheacromioclavicularjointusingcadavericandradiologicalanalysis.JBoneJointSurgBr.;92(5):–6.肩锁关节容积非常小，Edelson等，在超声引导下液体注射，关节可容纳0.5～1.2mL的液体（图）。Edelson文献EdelsonG.Successfulinjectionoftheacromioclavicularjointwithuseofultrasound:anatomy,technique,andfollow-up.JShoulderElbSurg.;23(10):e–50.肩锁关节-软骨盘、关节软骨肩锁关节包有半月形纤维软骨盘。该盘由约70％水，20％胶原蛋白和15％蛋白多糖组成。Emura等。根据关节内盘形态分类肩锁关节（图）：1型有完整的关节盘，2型有不完全的关节盘（2个亚型），3型没有关节盘（3个亚型）。后一类型的椭圆体构造可以防止旋转运动。随着年龄的增长，关节的透明软骨变成纤维软骨。AC关节的下部较弱，更容易发生退变。Emura文献EmuraK,ArakawaT,MikiA,TerashimaT.Anatomicalobservationsofthehumanacromioclavicularjoint.ClinAnat.;27(7):–52.Ⅰ型肩锁关节Ⅱa型肩锁关节Ⅱb型肩锁关节Ⅲ型肩锁关节（Ⅲa型肩锁关节：A-D）、（Ⅲb型肩锁关节：E-H）、（Ⅲc型肩锁关节:I-L）

肩锁关节-稳定结构

肩锁关节主要静态稳定结构是韧带和关节囊。，上部和后部肩锁韧带比较重要，限制锁骨水平平面后移和旋转。锁骨后移可导致与肩胛冈撞击。关节囊主要是下部限制锁骨向前移位。肩锁关节囊距肩峰内侧缘2.8mm，距锁骨外侧缘3.5mm。

肩锁关节囊、韧带

除关节囊、韧带静态稳定外，三角肌、斜方肌和前锯肌对肩锁关节有动态稳定作用。肩锁关节上部韧带与三角肌-斜方肌筋膜交织一起提供进一步动态稳定（图）。喙肩韧带对肩锁关节稳定性影响不大。

斜方肌与三角肌锁骨远端附着

肩锁关节-成形术须知

了解肩锁关节囊与韧带附着对关节成形术或锁骨远端切除术（Mumford术）有指导意义（图），特别是关节镜下上述手术而未重叠缝合或修复关节囊，肩锁关节骨质去除过多将影响关节稳定性。E.BishopMumford(～)开放Mumford手术关节镜下Mumford手术Stine和Vangsness建议Mumford手术锁骨外侧切除应适当（图），肩峰去除2～3mm、锁骨去除3～4mm比较合适，切除过多影响肩锁关节稳定性。IanA.StineC.ThomasVangsnessStine和Vangsness文献StineIA,VangsnessJrCT.Analysisofthecapsuleandligamentinsertionsabouttheacromioclavicularjoint:acadavericstudy.Arthroscopy.;25(9):–74.肩锁关节-神经血管解剖肩峰动脉为来自三角肌动脉的分支，穿过锁胸筋膜，是肩锁关节主要供血血管，该动脉分支也为肩峰提供血供，故命名为“肩峰动脉”动脉。胸外侧神经，锁骨上神经外侧支，腋神经和肩胛上神经均对肩锁关节有不同程度支配。肩锁关节主要血供肩锁关节部分神经支配肩锁关节关节生物力学和运动学上臂抬举带动肩胛骨相对于肩锁和胸锁关节平面旋转。上臂最大上举时，肩锁关节有5～8°真实旋转。

肩锁关节位于皮下，高负荷冲击易造成损伤。因此，肩锁关节创伤比较常见，占肩胛带损伤9～12％，肩部损伤高达40～50％见于运动伤。

喙锁韧带喙突与锁骨之间距离介于1.1～1.3cm。喙锁韧带精细结构和形态对维持喙突和锁骨间距有重要意义。锥状韧带距锁骨远端约4.5cm插入锁骨远端后内侧，斜方韧带距锁骨远端2.5cm插入锁骨远端前外侧（图）。斜方韧带覆盖喙突背面后半，锥状韧带更靠喙突基底后部。

喙锁韧带模式图

喙锁韧带实体解剖

据Harris等研究，锥状韧带位于锁骨部止点宽度是喙突起点的两倍，从而导致其“椎体形状”，斜方韧带锁骨止点厚度是起点的3倍，而起止点宽度差别不大，韧带之间常有滑囊存在。斜方韧带平均长度为14～16mm，锥状韧带平均长度为10～11mm。RichardI.HarrisHarris文献HarrisRI.Anatomicvarianceofthecoracoclavicularligaments.JShoulderElbSurg.;10(6):–8.肩锁关节损伤-Rockwood分类了解肩锁关节和喙锁韧解剖结构，对肩锁关节分离诊断和治疗具有重要意义。Rockwood等基于X线对肩锁关节分离进行分类（图），Rockwood分类当前仍普遍使用。CharlesARockwood肩锁关节脱位Rockwood分类RockwoodCAJr:Injuriestotheacromioclavicularjoint.InRockwoodCAJr,GreenDP(eds):FracturesinAdults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott,,pp-.Eschler等人研究，在解剖学上证实了Rockwood分类。肩锁关节韧带破裂或II型损伤导致肩锁关节从3.12mm扩大至8.6mm，而喙锁间距保持稳定。相反，导致喙锁韧带断裂后的III型损伤导致肩锁和喙锁距离分别显着增加至16.7mm和20.6mm。因此，在缺少肩锁关节韧带的情况下，喙锁韧带抵抗水平和垂直关节运动承担重要作用。锥形韧带抵抗前部和上部负荷，而斜方韧带抵抗后部负荷。AnicaEschlerEschler文献EschlerA.Acromioclavicularjointdislocations:radiologicalcorrelationbetweeRockwoodclassificationsystemandinjurypatternsinhumancadaverspecies.ArchOrthopTraumaSurg.;(9):–8.精确定位喙锁韧带精确定位斜方韧带与锥状韧带在锁骨附着对喙锁韧带解剖重建有意义。Rios等，研究了锁骨上椎状和斜方韧带精确附着点，发现韧带附着部位与锁骨总长度维持较恒定比率。斜方韧带锁骨附着中心距锁骨外缘25.9±3.9mm，锁骨椎状结节距锁骨外缘35±5.9mm，二者距离与锁骨长度（±14mm）比率恒定维持在0.17和0.31，精细解剖研究有助于手术计划。

CliffordGRios

Rios文献RiosCG,ArcieroRA,MazzoccaAD.Anatomyoftheclavicleandcoracoidprocessforreconstructionofthecoracoclavicularligaments.AmJSportsMed.;35(5):–7.

喙锁韧带解剖重建

喙锁韧带解剖重建优于非解剖修复，如经典（图）或改良Weaver-Dunn手术（图），因其修复方式的优越生物力学构象。由于锁骨骨质密度和载荷由内向外递减，因此，锁骨远端内固定容易失败，尤其是移植物拔出。经典Weaver-Dunn手术改良Weaver-Dunn手术JamesKilburnWeaver(～)HaroldK.DunnWeaver-Dunn原始文献WeaverJK,DunnHK.Treatmentofacromioclavicularinjuries,especially

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