对创伤性肩关节后脱位的再认识

来源：中国骨与关节杂志-09-02

作者：医院创伤骨科吴晓明

急性创伤性肩关节后脱位的发生率较低，其发生率仅为肩关节前脱位的1/22左右，约占肩关节脱位的2%～5%。但初诊漏诊率却高达73.2%，平均延误诊断时间为伤后5.5个月左右，最长可达伤后25年。急性创伤性肩关节后脱位好发于中青年，一旦漏诊后果严重。肱骨头和肩胛盂间处于互相啮合后脱位状态，可导致肱骨头关节软骨面出现继发性大面积缺失和肩胛盂磨损，在伤后早期就可出现严重盂肱关节骨关节炎，治疗棘手。肩关节疾病相关的医疗诉讼案例的43%是由急诊时漏诊或误诊肩关节脱位所致。虽然目前影像学检查手段有了极大的进步，与年Rowe等报道的初诊79%漏诊率相比较，目前对肩关节后脱位初诊的漏诊率高的情况并无改善。规范急性创伤性肩关节后脱位的诊疗程序与方法是降低急性肩关节脱位患者居高不下的初诊漏诊率，减少或杜绝相关的医疗诉讼的根本。

降低急性肩关节后脱位初诊的漏诊率

深刻认识肩关节后脱位的创伤机制：肩关节后脱位的创伤机制为：(1)外伤时屈曲的肩关节处于极度的内收和内旋位；(2)约18%急性肩关节后脱位是双侧性的，发生原因与癫痫发作有关。癫痫发作、毒瘾发作、电击伤时肩部肌肉呈剧烈的非对称性收缩；(3)肩关节前方受到直接向后方的作用力等有关。对易合并肩关节后脱位的癫痫(Eepilepsy)，电击伤(Electricinjury)和高能量损伤(Extremetrauma)的“3E”患者，高度重视其可能伴随的急性肩关节后脱位。救治癫痫发作状态的患者时，其伴随肩关节后脱位极易漏诊。此外，低血糖昏迷或脑部肿瘤甚至夹层动脉瘤等发作也可导致患者发生意识无法控制的肌肉不对称性剧烈收缩进而发生急性肩关节后脱位。

熟悉肩关节后脱位的临床体征：急性肩关节后脱位的漏诊主要原因是：(1)患者的临床症状较为轻微易于漏诊；(2)年轻医生对少见的急性肩关节后脱位认识不足。临床上，患肩可有一定程度的外展和内旋活动，医患双方均有可能把肩关节后脱位固定的内旋位，致外旋活动绝对受限，被误认为肩部软组织损伤或“冻结肩”。年，McLaughlin曾指出：粗心和不负责任的医生容易犯肩关节后脱位漏诊的错误。

规范影像学检查：急性肩关节后脱位在肩关节正位X线片上缺乏特异性表现，无法借助肩关节X线正位片直接确诊。一些影像学征象如“灯泡症”，肩胛盂“空虚增宽症”(Therimsign)等只能作为高度怀疑肩关节后脱位的依据。肩关节X线腋位片是确诊肩关节后脱位的可靠的方法。对肩关节外伤患者的常规影像学检查方法必须包括X线腋位片或肩胛骨侧位片(Y位片)。在肩关节X线腋位片上，肱骨头位于肩胛盂后方，肩关节后脱位肱骨头位于“Y”位的肩峰喙突连接线后方。如果受伤后疼痛的限制，无法获得患者的配合，拍摄肩关节X线腋位片，应当对临床疑似病例进行CT检查。CT是诊断肩关节后脱位及其伴随肱骨近端骨折的可靠方法，并且可以精确测量肱骨头前内侧压缩性骨折的面积，有助于治疗方案的制订。但是CT检查的费用较普通X线片昂贵，并且在检查过程中患者接受的辐射剂量远高于X线片，另外，还需专门的技术人员协助对扫描结果进行图像处理后才能获得重建的三维图像，这些因素使得CT检查难以作为急诊筛选肩关节后脱位的手段。磁共振检查在急性肩关节后脱位的诊断上的作用有限。对某些反向Hill-Sachs损伤(R-HS)程度轻微但是手法复位失败的急性肩关节后脱位患者，应借助磁共振检查了解是否存在肩袖或肱二头肌嵌顿等情况。

重视肱骨头缺失程度

反向Hill-Sachs损伤(R-HS)的定义：急性肩关节后脱位时，肱骨头的前内侧与肩胛盂后缘之间互相撞击导致肱骨头前内侧压缩性骨折。由于导致其发生的创伤机制和骨折部位与肩关节前脱位时伴随的肱骨头后外侧压缩性骨折(Hill-Sachs)完全相反，所以又称“反向Hill-Sachs损伤”(R-HS损伤)。R-HS损伤发生率根据检查的方法不同而有所区别：X线平片检出率为约50%～60%，而借助磁共振检查其发生率上升至86%。

R-HS的临床意义：(1)面积较大肱骨头的压缩性骨折是复位时的警示性标志：如果在肱骨头和肩胛盂仍然处于互相交锁状态，就尝试旋转肱骨头进行复位，有导致发生医源性肱骨颈骨折的可能；(2)麻醉下手法复位是否成功与患肩处于后脱位状态的时间和R-HS严重程度有关：如果肩关节后脱位发生在3周内，肱骨头缺失面25%的患者可以尝试在全麻下进行闭合复位；(3)R-HS严重程度是影响复位后盂肱关节后向稳定性的主要因素：如果肱骨头压缩性面积较小(25%)，经过短时间的肩关节外展外旋位固定，出现复发性盂肱关节后向不稳定的可能性较小。肱骨头缺失面积25%的患者，一般须手术治疗。

规范测量R-HS损伤的方法：由于肩关节前向不稳定和肩关节后脱位的创伤机制不同，所以只可以借鉴而不能借用测量肱骨头后外侧缺损的程度和方法来对肱骨头前内侧缺失损伤进行测量。精确的评估肱骨头缺失的程度和部位是制订具体治疗方案的关键，也是比较不同治疗方法疗效的客观指标之一。理想的测量方法应符合以下条件：(1)利用现有的影像学检查设备；(2)读片软件对检查结果进行测量；(3)测量方法简单，可重复性好。迄今尚无测量肱骨头缺失面积简单有效的方法。目前常用的测量肱骨头前内侧缺失的方法各有其利弊。比如最常用的利用CT轴位断层扫描评估肱骨头缺失程度Cicak法，该方法测量肱骨头周径的缺失大致比例，测量结果主观性强，粗略，可重复性差。不同方法的测量值无法进行同质化比较：肱骨头面积的缺失比例测量值Cicak法就无法和利用3DCT重建肱骨头体积缺失程度进行比较。目前针对R-HS面积缺失在25%～50%的肩关节后脱位的治疗方法繁多。术前无法对肱骨头缺失程度进行同质化比较，是迄今难以对这些治疗方法进行疗效客观评判原因之一。

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