肩袖损伤的治疗与康复

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肩袖损伤的治疗与康复

文/刘至原杨泽政

编辑/马晓菲

肩袖（shouldercuff）是由起自肩胛骨，附着于肱骨头周围的冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌组成的一组具有相似功能的肌群，四块肌肉的肌键部分在肱骨头解剖颈处形成的袖套状结构，并与肩关节囊混合包绕肩关节的前、上、后方，肩袖对维持肩关节的稳定和肩关节功能都起着重要作用。

肩袖还协同肩部其他肌肉共同完成肱骨外展和旋转。肩袖中的冈上肌对肱骨头起着向上稳定作用，它与关节囊紧密结合构成肩袖最关键的部分，在上臂外展中起启动作用，并在上臂整个外旋及屈曲动作中，协助三角肌发挥将肱骨头稳定在关节盂内的作用。因此，冈上肌对肩关节的主动运动有特殊意义。此外，冈下肌和小圆肌起着向后稳定的作用并使肱骨外旋，而肩胛下肌则使肱骨内旋。肩袖位于肩峰、喙肩韧带、喙突组成的喙肩弓和肱骨头这两个硬性结构之间，其深面为关节囊，浅面为肩峰下滑囊。肩袖肌腱与周围组织之间的空隙非常狭小，当肩关节外展，特别是略带内旋的外展位姿势，肩袖肌健和肩峰下滑囊受到肱骨头和肩峰或喙肩韧带的不断的挤压，摩擦和牵拉，易引发肩袖损伤。肩袖的双重作用和它所处的特殊位置，构成了肩袖易伤的解剖生理原因。

现在一般认为肩袖撕裂是内在和外在的因素共同作用的结果，内在因素与肩袖肌腱的乏血管区和冈上肌的功能和特殊位置有关，外在因素包括肩关节反复使用，肩峰下撞击和不同程度的肩关节外伤。

临床表现

疼痛：最典型的是颈肩部的夜间疼痛和“过顶位”活动受限，当患肢高举超过头顶时疼痛。常位于肩关节前上方，有时向颈部和三角肌下、上肢放射，患侧卧位疼痛加重。

肩关节无力和功能障碍：外展无力、上举无力、后伸无力或不能抗阻力。

主动活动受限：疼痛和无力，使肩关节主动活动受限．但被动活动无明显受限。伴有冈上肌和三角肌萎缩。

疼痛弧征阳性：患肢在外展上举60~°时出现明显的肩前方疼痛，外展受限。

治疗方案

非手术治疗非手术治疗肩袖损伤的方法包括：休息、非激素类抗炎药物应用、物理疗法、局部封闭、钙化沉淀物抽吸、各种有利恢复肌肉力量练习及综合康复方法。多数学者认为对病程较短(3个月内)撕裂较小，Neer分期属I期或患者年龄较大对肩部功能要求不高者适宜非手术治疗。

手术治疗自Muller(年)首次报道采用手术修复肩袖撕裂以来已过去年，随着技术不断提高及关节镜技术的引入，目前肩袖损伤的侵入性治疗方法繁多。

开放手术治疗（McLuohling修复法）此方法是在肱骨大结节前上方解剖颈处使肌腱与骨固定或以肩袖近侧端残端埋入解剖颈处的骨槽内并固定，适合远侧端残端非常少或已无法进行直接吻合的患者。临床上多为那些撕裂较大，且肩袖已挛缩的患者，本法优点为使肌腱近侧端与骨的接触部位愈合接近正常肩袖止点部位的结构，避免了常规边-边缝合的疤痕形成。

关节镜技术的进展为肩袖损伤的治疗提供了新的治疗方法，在关节镜的监视下，能诊断并评价撕裂的类型，还可对于损伤进行治疗。关节镜手术治疗肩袖损伤有三种方法，即肩峰下减压成形和肩袖修补术；肩关节病灶清创和小切口辅助下肩袖修复术；单纯肩关节镜下清创术。清楚的看到相关结构，这样手术显得空前的安全，避免了开放手术所带来潜在危险的并发症，尤其是肱三头肌的损伤。王金武教授团队在使用关节镜下治疗肩袖损伤领域已有丰富的临床经验，术后回访的优良率达95%左右。

手术操作

肩关节镜下手术于麻醉后视情况可采用侧卧位牵引体位或沙滩椅位来进行，在常规的消毒铺巾之后，关节镜将置入后侧入路，手术器械置入前侧及外侧入路，进行粘连的松解，炎性增生滑膜组织的清理，外侧置入工作鞘管，行肩峰成形，切除肩峰下滑囊，磨除肩峰下骨赘，以探针探查肩袖破损情况，并视肩袖损伤情况置入锚钉线或带线锚钉进行肩袖损伤的修补，加固破损肩袖或将肩袖断端拉至肱骨大结节处缝合固定。以期达到缓解疼痛，恢复肩关节活动范围的目的。

注意事项

1手术期间全麻，手术时间1~2小时，手术为微创手术，创口小，恢复快，术后第二天即可出院。

2术后2周拆线，期间内应保持伤口的干燥清洁，避免遇水，2至3天换药一次，以预防术后切口感染造成延迟愈合。

3术后1天～3周为早期功能锻炼的黄金时期，在医师的指导下进行康复锻炼，可避免因术后关节僵硬影响手术的效果。定期随访，根据功能恢复情况调整康复治疗方案。

王金武教授专家团队由上海交通大学医医院肩关节及关节镜外科主任医师王金武教授作为首席专家。中国工程院院士，终身教授，博士生导师戴尅戎院士作为团队顾问指导。团队以肩关节疾病的微创治疗为主攻方向，以肩关节外科及关节镜外科为中心，以医工结合为切入点，注重肩关节假体个性化设计及应用，配合专业化的肩关节术后康复训练，为各类关节患者提供国际一流的医疗服务。

专家介绍

王金武医学博士，主任医师，教授，博导。现任上海交通大学医医院骨科主任医师，上海交通大学生物医学工程学院教授。民政部智能控制与康复技术重点实验室副主任，上海市卫计委骨与关节康复医学科重点学科带头人，上海交通大学康复辅具创新中心主任，十三五科技部国家重点研发计划首席科学家。先后承担了包括科技部重点研发计划（生物3D打印）、科技部“”（高精度3D打印装备制造）与“”（多级微纳骨修复生物材料）子课题、国家自然基金在内的国家级课题7项，省部级课题16项；同时领衔民政部3D打印康复辅具标准研究课题和上海市人民政府康复辅具产业发展策略研究课题各一项，参编专著10部（副主编3部），在上海交大设立数字医学与3D打印前沿医工交叉转化研究生课程，第一作者发表包括SCI论文60余篇（其中Nature与Science旗下子刊共3篇）。

擅长手术1）复杂的肩关节周围骨折的微创治疗；2）肩关节镜下肩袖损伤与肩关节不稳的微创治疗；3）肩肘关节置换；4）通过显微外科和定制式人工关节技术进行肩关节肿瘤的保肢治疗。

门诊时间

周二、周四上午3D打印门诊

黄浦区制作局路号九院10号楼5楼3D打印中心

周四下午专家门诊

黄浦区瞿溪路号九院新门诊大楼3楼1号诊室

咨询、联系方式：jinwu_wang

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