下胫腓联合韧带损伤丝攻试验足踝圆桌0

各位工友，大家好！本期医院林健主任为大家介绍应用丝攻试验在踝关节手术中判断下胫腓联合的稳定性并进行相关病例的分享。

下胫腓联合稳定的重要性

踝关节骨折是很常见的下肢关节内骨折，在行走、运动或外伤中均可以发生，旋转暴力是其主要的致伤机制［1-2］。在骨折妥善固定后，如果下胫腓联合的稳定性未得到有效恢复，仍可能造成踝关节的疼痛、不稳、创伤性关节炎等严重不良后果［3-4］。因此，术中判断下胫腓联合的稳定性十分重要。

1.损伤的诊断

2.术中评估的重要性

术前局部肿痛限制查体

无麻醉下应力位摄片受到限制

术前X片不能直观显示韧带损伤情况

术前不能预见骨性结构修复后下胫腓联合的稳定性将会如何

3.术中诊断的传统方法

目前，文献中对手术中诊断的最理想方法未达成一致的意见，但一些广泛使用的方法为临床实践所接受，如外翻外旋应力试验以及Hook试验等［5-6］。这些方法虽然有效，但术者施加应力的大小、方向以及对结果的判断都收主观因素的影响较大，因此容易出现诊断不一致；另一方面，术者不得不暴露在X线照射下进行这些操作，这无疑增加了医生的放射性损伤。

1.优势

丝攻试验是术中判断下胫腓联合稳定性的新方法［7］。

透视时术者可以离开射线源，远离到安全区域内查看透视结果。

客观性提高，诊断一致性好。

透视图像的控制性好，可反复观察试验前后胫腓之间位置的微动，甚至制作成动画。

2.手术方法

在下胫腓联合水平，通过钢板上的空孔，以2.5mm钻头在腓骨上钻出骨洞。钻孔方向由后外向前内与冠状面约呈20o角。注意穿出腓骨第2层皮质后必须立即停止钻孔，不可损伤下胫腓联合的胫侧。

以3.5mm丝攻从骨洞内拧入，体会到2次突破皮质的感觉后，丝攻即穿出腓骨；当丝攻再次遇到阻力时说明丝攻头部已到达胫骨外侧边缘。

再加拧3圈，在胫、腓骨之间可产生分离的测试应力。

在这个过程的前、后分别通过C型臂X线机透视踝穴位X线片。如胫腓骨间隙及距骨内踝尖细的宽度赠宽超过2mm，则定义为阳性，即下胫腓联合不稳；否则为阴性。

试验前：

试验后：

复位前：

复位后：

1.病例介绍

性别：女性

年龄：35岁

病因：车祸外伤致右侧踝关节骨折

Lauge-Hansen分型：旋后外旋型，Danis-Weber分型:B型

2.病例处理

术前行踝关节踝位X线片（a）

内外踝获得解剖复位、坚强固定后，术中行三种测试判断下胫腓联合的稳定性

外旋应力试验（b）提示阴性

Hook试验（c）提示阳性

丝攻试验（d）提示阳性且分离更明显

下胫腓联合螺钉固定后踝关节踝穴位X线片（e）提示复位理想

阳性

阴性

[1]HaraguchiN,ArmigerRS.Anewinterpretationofthemechanismofanklefracture.TheJournalofboneandjointsurgery.Americanvolume.Apr;91(4):-.

[2]StuermerEK,StuermerKM.Tibialshaftfractureandanklejointinjury.Journaloforthopaedictrauma.Feb;22(2):-.

[3]MulliganEP.Evaluationandmanagementofanklesyndesmosisinjuries.Physicaltherapyinsport:officialjournaloftheAssociationofCharteredPhysiotherapistsinSportsMedicine.May;12(2):57-69.

[4]KellettJJ.Theclinicalfeaturesofanklesyndesmosisinjuries:ageneralreview.Clinicaljournalofsportmedicine:officialjournaloftheCanadianAcademyofSportMedicine.Nov;21(6):-.

[5]PorterDA.Evaluationandtreatmentofanklesyndesmosisinjuries.Instructionalcourselectures.;58:-.

[6]JenkinsonRJ,SandersDW,MacleodMD,DomonkosA,LydestadtJ.Intraoperativediagnosisofsyndesmosisinjuriesinexternalrotationanklefractures.Journaloforthopaedictrauma.Oct;19(9):-.

[7]RajagopalanS,UpadhyayV,TaylorHP,SangarA.Newintra-operativetechniquefortestingthedistaltibiofibularsyndesmosis.AnnalsoftheRoyalCollegeofSurgeonsofEngland.Apr;92(3):.

林健，年毕业于浙江大学医学院，南京医科大学在职博士研究生。主要研究方向为足踝外科专业。从事临床工作十年，擅长四肢骨折脱位等伤病的诊治，对足踝周围创伤和疾病有较深的研究。年11月赴德国进修足踝创伤。发表10余篇论文，两次受北美创伤年会（OTA）邀请，赴美论文交流。

本期责任编辑：小嘉

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