甲状腺功能异常患者肩部巨大肿瘤切除术麻醉

本文原载于《中华麻醉学杂志》年第5期

患者，男性，39岁，体重50kg。因左颈肩部巨大肿瘤入院，病理检查提示：低级别纤维黏液样肉瘤。甲状腺功能亢进病史7年，医院药物治疗效果不理想。入院后口服药物至极量后甲状腺功能和基础代谢率未控制。查体：HR次/min，血压/60mmHg(1mmHg＝0.kPa)，体温36℃。甲状腺功能：血清游离三碘甲腺原氨酸浓度(FT3)17.79pg/ml、血清游离甲状腺素浓度(FT4)ng/ml、血清促甲状腺激素浓度(TSH)0.01μl/ml。心电图：异常ST-T波，Q-T间期延长。考虑为药物治疗无效的顽固性甲状腺功能亢进。为保证手术安全，决定甲状腺切除术后再行颈肩部肿瘤切除术。

甲状腺切除术前10d口服复方碘溶液(5滴起，每天增加1滴)复合丙巯氧嘧啶和普萘洛尔。术前甲状腺功能：FT36.27pg/ml、FTng/ml、TSH0μl/ml。术前准备冰毯和4℃冰盐水。入室监测BP、HR、SpO2及BIS，面罩吸氧5L/min。开放外周静脉通路，静脉输注右美托咪定1μg·kg－1·h－1，局麻下肱动脉穿刺置管监测有创动脉压。靶控输注瑞芬太尼5ng/ml、异丙酚4μg/ml(血浆靶浓度)，意识消失后静脉注射琥珀酰胆碱60mg，面罩通气。经可视喉镜置入7.5号钢丝加强型气管导管，行机械通气，潮气量8ml/kg，通气频率12次/min，吸呼比1∶2，吸氧浓度50%。放置胃管和鼻咽温度探头，经胃管注入稀释的碘溶液50ml。开放锁骨下静脉放置三腔中心静脉导管，监测CVP。靶控输注瑞芬太尼3.0～3.5ng/ml、丙泊酚3.0～3.5μg/ml(血浆靶浓度)复合吸入1%七氟醚维持麻醉，间断静脉注射顺式阿曲库铵和舒芬太尼，维持BIS值50～60。术中体温36～37℃，血流动力学平稳。手术结束后患者苏醒迅速；拔除气管导管转入ICU。手术次日发生手脚麻木、肌肉抽搐，急查血清Ca2＋浓度1.53mmol/L，血清甲状旁腺素浓度(PTH)3pg/ml考虑为甲状旁腺功能减退。补充钙剂后症状缓解，血清Ca2＋浓度无明显改善。

甲状腺全切术后10d行左肩部恶性肿瘤切除术、皮瓣转移、植皮术。术前甲状腺功能：FT31.45pg/ml、FTng/ml、TSH0.01μl/ml；血清Ca2＋浓度1.57mmol/L。入室后血压/60mmHg、HR70次/min、SpO%，BIS值95。开放外周静脉，桡动脉穿刺置管监测有创动脉压，血气分析：血清Ca2＋浓度0.84mmol/L；暖风机保温。靶控输注瑞芬太尼5ng/ml、异丙酚5μg/ml(血浆靶浓度)，静脉注射顺式阿曲库铵12mg麻醉诱导后，可视喉镜下插入7.5号气管插管，行机械通气，参数同上；放置鼻咽温探头。采用经食道超声监测心脏功能。通过中心静脉持续输注葡萄糖酸钙mg/h。术中补液均加热至38℃。麻醉6h时HR由60次/min逐渐降至约50次/min；鼻咽温由36.5℃降至35.2℃。术中急查甲状腺功能：FT31.44pg/ml、FTng/ml、TSH0.01μl/ml。舌下含服左甲状腺素片μg，HR和体温未继续下降。手术历时9h，术中失血ml，尿量ml；晶体液ml，胶体液ml，红细胞悬液2U，新鲜冰冻血浆ml。患者苏醒质量良好，拔除气管导管，返回ICU。5d后转出ICU，普通骨科病房术后康复治疗。

讨论

甲状腺功能亢进是指甲状腺病态地合成与分泌过量甲状腺激素或甲状腺外的某些原因，导致循环中过高的甲状腺素浓度作用于全身组织，而引起的一系列高代谢症候群，可导致全身各系统的功能异常，其中循环系统异常对患者手术麻醉影响显著。长期严重甲状腺功能亢进患者HR增快，心脏每搏量和心输出量增加，可发生心肌肥厚和心脏增大。围术期出现心律失常的风险极高，如房颤、房早、房扑和阵发性室上性心动过速。该例患者甲状腺功能亢进病史长，心电图已呈甲状腺功能亢进性心脏病的早期表现。经过超临床剂量药物治疗甲状腺功能亢进仍不可控制；而碘-治疗因可导致腺体损坏而使大量的甲状腺激素入血，诱发甲状腺功能亢进危象，亦为禁忌；手术切除是唯一选择。甲状腺功能亢进患者术前需使用苯二氮类或阿片类药物充分镇静，尽量避免抗胆碱能药物(东莨菪碱)。气管插管全麻是首选的麻醉方式。但需警惕困难插管，术后气管软化、塌陷等问题。另外需注意，在甲状腺功能亢进患者中丙泊酚的分布容积增大，清除速率加快[1]，为维持足够的麻醉深度避免出现交感神经系统的过度兴奋，推荐使用麻醉深度监测指标，本例中使用的是BIS。

甲状腺功能亢进患者行甲状腺全切后仍可能会发生甲状腺功能亢进危象，常见于术后6～24h。另外，甲状腺全切术后部分患者会出现甲状旁腺功能减退及低钙血症，一般术后48h达到最低水平；约80%患者术后5d内可恢复至正常范围，术后15d内95%的患者可完全恢复。本例患者手术次日出现了手脚麻木、肌肉抽搐等症状，经血清Ca2＋浓度和PTH检测证实发生了甲状旁腺功能减退。在持续补充钙离子的情况下，低钙血症一直持续到第2次手术前。严重的低钙血症会导致低血压、心力衰竭、Q-T间期延长、神经肌肉兴奋性增加等，进一步增加了后续手术的风险。

甲状腺切除术后，患者甲状腺功能将由亢进状态转为减退。需通过口服甲状腺素片替代治疗，维持甲状腺素水平稳定。但是过快补充甲状腺激素会使心肌耗氧增加，导致心肌缺血[2]。现在的观点提倡术后缓慢将甲状腺水平调整至正常。本例第2次手术时患者甲状腺功能处于由亢进向减退过渡的不稳定状态，甲状腺激素水平和TSH互相矛盾。麻醉处理要点如下：

(1)术前准备

需要充分了解患者的甲状腺功能状态，并考虑到患者手术创伤大、时间长、出血的情况，对可能出现的术中血流动力学波动、顽固性低体温、甲状腺功能减退危象等情况做好相应的预防措施及相关预案。如充分备血、加强体温监测、液体加温、暖风机保温等。

(2)麻醉诱导和维持

应考虑到甲状腺功能减退患者对麻醉药敏感度增加，适当的减少药量可以避免剧烈的血流动力学波动，本例根据BIS监测调整麻醉用药。进行靶控输注时选择血浆靶浓度，避免了短时间内大量药物进入患者体内。

(3)监测

全方面的监测对保证患者安全、早期识别并发症至关重要。①严密的体温监测和保温措施有助于避免术中低体温。②甲状腺功能减退患者术中的低血压可能是容量不足或心力衰竭引起的，通过监测CVP及经食道超声可以识别病因，进行针对性处理。③甲状腺功能监测。该类患者甲状腺激素完全依赖于外源性摄取，当手术时间长且出血量较大时，体内甲状腺激素水平可能下降。当出现体温低于34℃、低血糖、低血压、心动过缓、各导联低电压、T波低平或倒置伴或不伴有传导阻滞时需警惕甲状腺功能减退危象，及时确定甲状腺激素水平，对于维持甲状腺功能稳定，避免严重并发症十分重要。本例患者长时间手术麻醉后，出现体温下降和心动过缓，急查甲状腺激素证实为甲状腺激素不足，及时补充甲状腺素片使患者情况趋于稳定。

(4)麻醉恢复

甲状腺功能减退患者可能会出现苏醒延迟的情况。但通过该病例证实只要麻醉药用量适当，苏醒延迟完全可以避免。术后也应注意保温、充分补液、抗感染和补充外源性甲状腺激素，去除甲减危象的诱发因素，使患者平稳度过围术期。

参考文献

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