8分钟创伤一文读懂肩锁关节陈旧性未复

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肩锁关节陈旧性未复位的脱位可以采用与急性脱位同样的分类方法。自年对肩锁关节脱位进行手术治疗以来，有超过种不同的手术技术用于急性和慢性肩锁关节脱位的治疗。今天，就来了解常用的治疗方法及手术技巧。

手术方式选择

有症状的Ⅰ型或Ⅱ型未复位的脱位是锁骨远端切除术(Mumford手术)的指征，在这些病例中喙锁韧带是完整的。随着技术和手段的改进，关节镜远端锁骨切除术已被广泛应用，其结果等于或优于开放技术。

大多数学者推荐用关节镜技术切除0.5~1cm的远端锁骨。

关节镜切除的优点

改善美容效果，更容易应用，其结果等于或优于开放技术。

由于保留肩锁关节韧带、关节囊和三角斜方肌筋膜而恢复更快。

开放或关节镜远端锁骨切除术后仍有症状：

可能是由于切除不足，导致关节不稳定的过度切除，僵硬，异位骨化，肩关节病未经治疗和感染引起的。

较少见的原因包括锁骨远端骨折，跨过肩锁关节的再骨化或融合，肩胛上神经病变和精神疾病。

Mumford手术不适用于急性I度或Ⅱ度肩锁关节损伤，而更适合于因肩锁关节的退行性变而产生慢性症状的患者。但如果对存在韧带撕裂的更严重损伤的患者施行该手术，锁骨将仍会有过度活动并不断影响肩部的软组织。

对Ⅲ型、Ⅳ型或V型的慢性未复位的肩锁关节脱位，应当重建喙锁韧带。

Neviaser描述了一种手术，用喙肩韧带重建肩锁上韧带，然而该方法并没有重建喙锁韧带，因此可能发生再脱位。

Neviaser使用克氏针固定肩锁关节，但这些克氏针认为会引起骨关节炎，已有报道克氏针向远处移动进入肺、脊髓或颈部，导致严重并发症。随着更好的内植物广泛出现，克氏针现在已很少使用。

经典的Weaver和Dunn技术将喙肩韧带从肩峰剥离，再重新固定到锁骨远端的残端。通过结合某种复合内固定来稳定固定保护该修复，使这种方法成为重建和再复位远端锁骨慢性脱位的最有效方法。然而，在原始报告中，不完全复位率占7%。

其他重建术式包括利用喙肩韧带和联合肌腱进行修复重建的解剖型双束韧带重建术(双纽扣缝合术)；非解剖型“对接”修复重建术，即先于锁骨处钻孔，将喙肩韧带穿过锁骨髓腔，于钻孔处穿出并进行缝合固定。Fauci等对40例生物移植(半腱肌)和合成韧带治疗的慢性脱位前瞻性随机对照研究。结果用生物移植物重建者有明显更好的评分。

肩关节单束稳定

▲将喙突下椭圆形纽扣与锁骨上椭圆形纽扣相连。双折的肌腱则通过十字螺钉固定在锁骨内，并通过缝线固定到喙突下纽扣。

双EndoButton肩锁关节重建

▲A：在展开前连续循环缝合支穿过EndoButton；

B：EindoButton穿过连续的缝合线，通过喙突和锁肩孔关节部分被拉起，游离的缝合线将穿过纽扣周围的孔并将其固定；

C：最后连过一个辅助缝合并将其复制主梯形韧带。

解剖双束喙锁重建

▲连接肌腱的外侧半部的缝合线末端穿过锥形结节

肩关节重建与对接技术

▲示意图

Rockwood提出将喙肩韧带从肩峰移位到锁骨上，同时用1枚Bosworth螺钉维持锁骨复位。

锁骨外侧端切除术治疗陈旧性未复位的肩锁关节脱位

手术技术

(Mumford；Gurd)

经1个短弧形切口显露锁骨外侧端。经骨膜下分离，剥离锁骨外侧端.5cm所有附着的软组织，并用咬骨钳切除约.5cm的外侧骨端

用骨锉将锁骨外侧残端的上缘锉光滑，以消除任何皮下锐利的骨缘，不要破坏肩峰的软骨面。于锁骨粗糙残端表面重叠缝合骨膜和软组织。

术后处理

用Velpeau型绷带包扎固定肩关节1周，鼓励主动活动。

肩锁上韧带重建术治疗陈旧性未复位的肩锁关节脱位

手术技术

(Neviaser)

做一稍弧形的切口，切口内侧从锁骨外侧1/处表面皮肤开始，外侧止于肩峰的外侧缘。

从锁骨的外侧1/3分离三角肌。

显露喙肩韧带和脱位的肩锁关节，不要破坏撕裂的肩锁韧带和喙锁韧带或者关节盘。

复位肩锁关节，经皮肤和肩峰向锁骨插入1枚直径1.6mm的克氏针固定。逆行插入克氏针可使操作更简单，首先从肩峰的关节表面中心插针，然后穿出皮肤，为了防止克氏针松动，把克氏针内侧端打入靠近锁骨外侧弧弧顶附近的骨皮质之内。

▲修复肩锁关节脱位的Neviaser手术方法

连带止点处的小块骨质，将喙肩韧带自喙突外侧缘上的止点游离。

将喙肩韧带向上翻转至肩峰的上表面，并在此用可吸收线缝合3针，把韧带与周围软组织固定。然后把转移的韧带跨过肩锁关节上方至锁骨上表面，在锁骨的韧带附着处上做1个粗糙面以固定韧带。

在锁骨上垂直钻个孔，用可吸收线穿过骨洞缝合固定韧带。

最后用1根缝线绕韧带和锁骨结扎，原位固定小骨片和新建韧带。

将三角肌缝回锁骨上并关闭伤口。

在皮下剪断克氏针，末端弯曲防止其移动。

采用改良Velpeau绷带包扎。

术后处理

每周更换伤口敷料并检查克氏针。

每周包扎伤口时轻轻被动活动肩关节。

5周时拔除克氏针，逐渐恢复正常活动,8周内避免竞技性体育活动。

喙肩韧带移位术治疗陈旧性未复位的肩锁关节脱位

手术技术

（Rockwood）

沿肩部Langer线在锁骨外端表面做切口。(A)

骨膜下分离显露锁骨外侧端，并切除约.5cm长的锁骨。(B)

用骨钻和刮匙打通锁骨外侧的髓腔，以备植入转移的喙肩韧带。

用刀片从肩峰处切断喙肩韧带肩峰附着处，或者从肩峰表面下方连同喙肩韧带切取下一薄层骨片。这在锁骨外侧端提供了骨-骨固定，而不是韧带-骨固定，并且比单纯的喙肩韧带要长一些。如果必要，可从喙突腰部分离出韧带的前部筋膜，以进一步延长喙肩韧带。

用一粗的不可吸收线在韧带的肩峰端前后缝合，并将个线头从韧带肩峰端穿出。(C)

在锁骨外端上方皮质上向髓腔钻个小孔，接着在锁骨外侧端正对喙突基底部上方再钻一孔。将锁骨置于正确的位置，用钻头经过该孔并钻透两侧的喙突皮质。

拧拉力螺钉前，将喙肩韧带上的根线头经髓腔从锁骨上方皮质的孔中穿出，然后用1枚拉力螺钉(Bosworth螺钉)经锁骨拧入喙突，拧紧该钉使锁骨恰好固定在喙突的上方。

最后将喙肩韧带塞进锁骨的髓腔，收紧缝线打结。(D)

▲Ⅲ型肩锁关节脱位时的Rockwood重建手术方法

术后处理

术后患者可以使用上肢进行日常活动，但禁止提、拉和推重物。

术后1周在局部麻醉下取出拉力螺钉。

关节镜下喙肩韧带移位术治疗陈旧性未复位的肩锁关节脱位

手术技术

(Boileau等)

患者取沙滩椅位或侧卧位，确定标记点并依次按顺序建立关节镜入口。

▲肩锁关节重建术的5个入路

P：后入路；L：外侧入路；AL：前外侧入路；AM：前正中入路；S：上方入路

分离喙肩韧带的远端止点，使用高速锯切取与韧带相连的薄骨片。

复位锁骨远端残留部分，使用EndoButton(SmithNephew，Andover，MA)进行固定。

转移喙肩韧带至锁骨远端，使用缝线与EndoButton进行固定(SmithNephew，Memphis，TN)。

▲关节镜下采用双button固定的Weaver-Dunn-Chuinard手术

A：从肩峰顶端获取带骨片的喙肩韧带，并将其再固定于锁骨远端，切除锁骨的远端关节面，并于髓腔内钻凹槽；

B：在双button辅助维持复位的条件下，可在骨愈合期内保护移植的骨韧带。

术后处理

术后肩关节悬吊固定3~4周，这一时期，鼓励患者肘、腕和手进行正常活动，去除吊带以进行钟摆活动训练和洗澡。

个月开始有力的训练，术后3~6个月可进行对抗训练。

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