肩关节周围炎

肩关节周围炎诊治指南

医院康复医学科宣

一、概述

肩关节周围炎简称肩周炎（现少用），俗称凝肩、漏肩风、五十肩、冻结肩。是肩周肌、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。因增生、粗糙及关节内、外粘连，而以活动时疼痛、功能受限为其临床特点。

二、症状体征

1.本病好发年龄在50岁左右，女性发病率略高于男性，多见于体力劳动者。左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。少数病人可见双侧同时发病。肩部有损伤史或曾经有局部外固定史、受寒史、偏瘫史，也有无任何诱因而发病者。

2.疼痛为最明显的症状，逐渐出现肩部某一处痛，与动作、姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。早期肩关节呈阵发性疼痛，常因天气变化及劳累而诱发，以后逐渐发展为持续性疼痛，并逐渐加重，昼轻夜重，夜不能寐，不能向患侧侧卧，肩关节向各个方向的主动和被动活动均受限。肩部受到牵拉时，可引起剧烈疼痛。肩关节可有广泛压痛，并向颈部及肘部放射，还可出现不同程度的三角肌的萎缩。

3.体检，三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。岗上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，少数人内收、内旋亦受限，但前屈受限较少。

　　4.年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。

三、分期

按肩周炎的发生与发展大致可分为3期，即急性期、慢性期、恢复期。各期之间无明显界限，各期病程长短不一，因人而异，差别很大。

1.急性期：疼痛常为持续性，表现不一。有的急性发作，但多数是慢性疼痛，有的只感觉肩部不舒适及束缚的感觉。活动时，如穿上衣时耸肩或肩内旋时疼痛加重，不能梳头洗脸，患侧手不能摸背。以后肩疼迅速加重，尤其夜间为重，病人不敢患侧卧位。局部压痛点多位于结节间沟、喙突。肩峰下滑囊或三角肌附着处、冈上肌附着处、肩胛内上角等处。

2.慢性期：肩痛逐渐减轻或消失，但肩关节挛缩僵硬逐渐加重呈;冻结状态。肩关节的各方向活动均比正常者减少50%-20%严重时肩肱关节活动完全消失，只有肩胛胸壁关节的活动。梳头、穿衣、举臂、向后结带均感困难。病程长者可出现轻度肌肉萎缩，多见于三角肌、肩胛带肌。压痛轻微或无压痛，此时持续时间较久，通常为2-3个月。

3.恢复期：肩痛基本消失，个别病人可有轻微的疼痛。肩关节慢慢地松弛，关节的活动也逐渐增加，外旋活动首先恢复，继则为外展和内旋活动。恢复期的长短与急性期、慢性期的时间有关。冻结期越长，恢复期也越慢；病期短，恢复也快。整个病程短者l～2个月，可又发病可达数年。

疾病病因

（1）制动

(2)肩关节内在病变

最常见导致肩周炎的软组织退行性疾病是肌腱炎和腱鞘炎，其次是撞击综合征和肩峰下损害。

(3)邻近部位的疾病

常见于颈椎疾患。

(4)神经系统疾病

有较多的临床观察结果表明，患偏瘫，神经麻痹等神经系统疾病的病人肩周炎发生率较高。这可能与肌肉力量降低，运动减少有关，如帕金森病病人肩周炎的发生率高达12.7%，高发的原因明显地与运动减少有关。

(5)内分泌系统疾病

糖尿病，甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退等内分泌系统疾病;内分泌功能紊乱也可能是肩周炎的诱发因素之一。

(6)免疫功能方面的改变

可能与肩关节周围软组织损伤后纤维变性造成的自身免疫反应有关。

(7)姿势失调

(8)心理因素

因此，在肩周炎的治疗和预防过程中应根据其诱发因素加以区别对待。

四、病理生理

肩关节周围的病变主要发生在盂肱关节周围，其中包括：

①肌和肌腱。可分两层。外层为三角肌，内层为岗上肌、岗下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及其联合肌腱。

②滑囊。有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎症可与相邻的三角肌、岗上肌腱、肱二头肌短腱相互影响。

③关节囊。盂肱关节囊大而松弛，肩活动范围很大故易受损伤。

上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关节内、外粘连，从而产生疼痛和功能受限。后期粘连变得非常紧密，甚至与骨膜粘连，此时疼痛消失，但功能障碍却难以恢复。

五、鉴别诊断

1.颈椎病:神经根型颈椎病可因颈5神经根受到刺激出现肩部疼痛，而长时间疼痛、肌痉挛又可导致慢性损伤性炎症。故颈椎病可有肩部症状，也可继发肩周炎。二者主要鉴别点是颈椎病时单根神经损害少，往往有前臂及手的根性疼痛，且有神经定位体征。此外，头颈部体征多于肩周炎。

2.肩部肿瘤:肩部肿瘤虽较其他疾病少见，但后果严重。临床上有时将中老年人的肩痛长期以肩周炎或颈椎病治疗，从而延误诊断。因此，凡疼痛进行性加重，不能用固定患肢方法缓解疼痛，并出现轴向叩痛者，均应摄片检查，以除外骨病。

六、肩周炎的临床分型

我国专家学者在参考国外分类方法的基础上，根据国内病例的实际情况，按病变部位、疾病性质和临床表现分类如下：

①冻结肩。

②喙突炎。

③肩袖病变：包括冈上肌腱病变(冈上肌腱炎、钙化性冈上肌腱炎、冈上肌腱断裂)，冈下肌腱炎，小圆肌腱炎。

④肱二头肌长头腱炎及腱鞘炎。

⑤肩峰下滑囊炎(又称三角肌下滑囊炎)。

⑥肩锁关节病变。

⑦胸锁关节炎。

⑧肩关节不稳定(包括发育或损伤所致的骨结构缺损、盂唇病变、关节囊或韧带过度松弛以及肩周围肌肉麻痹等原因导致的肩关节不稳定。

⑨肩部纤维组织炎。

⑩其他肩周病变(包括肩挫伤、肩峰下撞击综合征、肩胛上神经卡压综合征、三角肌肌腱炎等)。

七、肩周炎的治疗

(一)治疗原则

是针对肩周炎的不同时期，或是其不同症状的严重程度采取相应的治疗措施。肩周炎的治疗应以保守治疗为主。

1、在肩周炎早期即疼痛期，病人的疼痛症状较重。治疗主要是以解除疼痛，预防关节功能障碍为目的，缓解疼痛可采用吊带制动的方法，使肩关节得以充分休息；或采用封闭疗法，在局部压痛最为明显处，注射强的松龙；或用超短波，温热敷，冷敷等物理治疗方法解除疼痛。必要时可内服消炎镇痛类药物，外涂解痉镇痛酊剂等外用药物。在急性期，一般不宜过早采用推拿，按摩方法，以防疼痛症状加重，使病程延长。一般可自我采取一些主动运动练习，保持肩关节活动度，在急性期限过后方可推拿，按摩，以达到改善血液循环，促进局部炎症消退的目的。

2、在肩周炎的冻结期关节功能障碍是其主要问题，疼痛往往由关节运动障碍所引起。治疗重点以恢复关节运动功能为目的。

3、在肩周炎恢复期以消除残余症状为主，主要以继续加强功能锻炼为原则，增强肌肉力量，恢复在先期已发生废物性萎缩的肩胛带肌肉，恢复三角肌等肌肉的正常弹性和收缩功能，以达到全面康复和预防复发的目的。

4、判断主被动训练的时机：

①如被动运动中，病人的疼痛发生于终未感觉前，此时肩周炎往往是急性的，不宜采取主动运动体疗;

②如果病人的疼痛发生于终未感觉的同时，可适当采用主动运动体疗;

③当达到终末感觉时无疼痛，应采用主动运动体疗。。

（二）治疗方案

1.肩周炎有其自然病程，一般在1年左右能自愈。但若不配合治疗和功能锻炼，即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍。

2.早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状。

3.痛点局限时，可局部注射醋酸强地松龙、能明显缓解疼痛。但不建议使用此方法，封闭疗法能立竿见影，但是只能暂时压制病痛几年，很容易复发，而后病症会更重。

4.疼痛持续、夜间难以入睡时，可短期服用非甾体抗炎药，并加以适量口服肌松弛剂。

5.无论病程长、短，症状轻、重，均应每日进行肩关节的主动活动，活动时以不引起剧痛为限。

医院康复医学科对该疾病治疗取得了良好的效果

针灸疗法

近二十年来，几乎各种穴位刺激疗法被用于本病的治疗，诸如刺血、针刺、艾灸、拔罐、穴位激光照射、热针、穴位微波法、电针以及穴位注射等，为提高疗效，还往往将二或三种方法结合运用。

目前，针灸及各种穴位刺激法的疗效大致类似，有效率在95％以上。

①体针

主穴：肩髃透极泉，天宗透秉风、肩贞、条口透承山。

配穴：曲池、尺泽、肩陵(阴陵泉下8～9分)、肩井、合谷、阳陵泉等。

②电针加穴位注射

主穴：肩髃、天宗、曲池、肩井。

配穴：条口透承山、臂(骨需)、阿是穴。

③推拿按摩

④中药内服等等

⑤超短波治疗

⑥蜡疗

⑦低频脉冲电治疗或中频脉冲电治疗

肩周炎康复治疗技术操作规范

1、定义为肩周炎、冈上肌炎、肱二头长头肌腱炎及肩部肌肉疼痛患者编排的运动项目。

2、适应证与禁忌证

（1）适应证：肩周炎、冈上肌炎、肱二头长头肌腱炎及肩部肌肉疼痛患者，特别是有疼痛和关节内粘连者。

（2）禁忌证：肩关节周围骨折未愈合及颈椎肿瘤者。

3、设备和用具

肩关节康复训练器

徒手

体操棒

肋木

沙袋、肩梯、牵伸弹力带。

4、操作方法与步骤

（1）上肢下垂摆动：立位，身体稍向前倾，患肩自然下垂，做向前、向后摆臂练习，内外环绕摆臂练习，增大肩关节运动范围，摆动幅度可逐渐加大。

（2）手持体操棒上举：立位，两手持体操棒，作两直臂同时上举练习，以健肢带动患肢，到感觉疼痛处停止，坚持5s，放下。

（3）手持体操棒摆动：立位，两手持体操棒，作两前臂左右摆动练习，以健肢带动患肢，到感觉疼痛处停止，坚持5s，放下。

（4）手持体操棒后伸：立位，两手在身后持体操棒，做两直臂后伸动作，以健肢带动患肢，到感觉疼痛处停止，坚持5s，放下。

（5）双手摸背：立位，患臂后伸内旋，用患手背贴后背，从腰骶部逐渐向上（可用健手帮助）到感觉疼痛处停止，坚持5s，放下。

（6）两臂开合练习：立位，两臂在胸前交叉，手摸对侧肩关节，然后两臂张开伸直，到感觉疼痛处停止，坚持5s，放下。

（7）肩梯练习：立位，以患手爬梯，逐级爬上，增大肩关节前屈幅度，到感觉疼痛处停止，坚持5s，放下。

（8）肩轮练习：立位，面对肩轮，患手握住肩轮上扶手，用力左右转动肩轮，到感觉疼痛处停止，坚持5s，放下。

（9）肋木练习：立位，两手扶肋木，蹲坐，牵伸肩关节，活动范围不超过疼痛角度。

5、注意事项每天的锻炼次数根据个人情况而不同，一般情况下为每节重复8～10次，每天3次。以锻炼后不引起明显疼痛或原有症状不加重为宜。

保健贴士

1、注意肩关节局部保暖，随气候变化随时增减衣服，避免受寒受风及久居潮湿之地。

2、避免过度劳累，避免提重物，注意局部保暖。

3、要加强身体各关节的活动和户外锻炼，注意安全，防止意外损伤。

4、老年人要加强营养，补充钙质，如吃牛奶，鸡蛋，豆制品，骨头汤，黑木耳等，或口服钙剂。

5、急性期不宜做肩关节的主动活动，可采用超短波，温热敷，冷敷等物理治疗，注意热敷时不要烫伤。

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