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肩关节疼痛1
当我问小伙伴有什么有趣的话题想拿来学习讨论的时候，小伙伴说讨论肩痛这个话题就很好，肩痛这个话题确实“很好”...虽然你若是百度，百度会告诉你膝关节是人体最复杂的关节，但是在我看来，肩关节的复杂程度毫不逊色于膝关节，所以肩痛其实是一个很大的话题。不过所谓初生牛犊不怕虎，虽然我已经是年老色衰的老牛，但还有颗牛犊的纯朴之心呀~哈哈~那就一小点一小点的写吧，即使不能很全面，但是希望逻辑上能表述清晰。写这些东西其实是我自己学习和总结的一个过程，所以之前都是遇到某个病例，觉得比较有趣，就学习学习拿出来和大家探讨，算是读书笔记，生命不息，学习不止，中学老师讲高斯还是谁来的，在成名之后还会用学生作为署名投稿，一直是我偶像来的。所以虽然毕业，还是应该像学生一样学习的嘛，这些篇幅写得比较简洁，没任何文采可言，见谅，作文从来不是我的强项啊...闲话少叙，转入正题。
肩痛占所有肌肉骨骼疾病16%的比例。每个人里，每年会有15个新增加的肩痛病例。
我们通常认为肩关节主要有盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁关节四个关节，其余还有肩肱关节（肩峰与肱骨头组成）和喙锁关节。
但是造成肩痛这个症状的原因却不止于这几个关节的紊乱及其周围组织损伤。造成肩痛的原因大体分为外部因素和内部因素，可以参考下图。肩痛最常见的原因有肩袖肌损伤，滑囊炎，肌腱炎，关节囊粘连，骨性关节炎，肩锁关节紊乱，肩关节不稳，颈椎放射痛等。而根据发病时间又可分为急性和慢性肩痛，肩痛超过6个月为慢性减痛，一旦肩痛持续超过6-12个月，通常就会有继发性关节内退行性变。
遇到肩痛病人，常规的红旗（redflags，见下图）排除后，就是详细的病史采集和体格检查。
病史采集：包括肩痛首次发作时间、发作原因、疼痛状况（部位、加重因素、性质、程度、持续时间、缓解因素、缓解时间、缓解后疼痛度、24小时规律等）等。以下是Burbanketal.总结的病史内容与肩痛诊断的相关性，可以参考。
对于病史询问中疼痛部位与诊断的相关状况，也可参考下图:
1. 关节前缘-局限按压痛，常钝痛-考虑关节囊（冻结肩早期）
2. 结节间沟-局限按压痛，提举时加重-考虑肱二头肌腱炎
3. 前外侧痛-弥散放射至前臂-手过头动作变为锐痛-考虑肩袖肌病理改变（撞击综合症，肌腱撕裂，骨化性肌炎）或颈源性疼痛
4. 肩锁关节痛-局限，位置明确-钝痛，手过头最大程度动作时变为锐痛-考虑肩锁关节炎
5. 斜方肌痛-持续性钝痛-能放射到前臂，疼痛受或不受肩关节活动影响-考虑颈源性疼痛
6. 喙突部位-少见-局限按压痛，肩内收时锐痛-考虑关节囊炎或者喙突撞击综合症，也可能肩部其他病理改变（如肩峰撞击综合症，肩关节不稳等）并发的胸小肌紧张。
7. 胸锁关节-局限按压痛，手过头动作和内收动作时加重-考虑胸锁关节炎
经过详细的病史采集，接着就是根据病史询问所得的假设进行体格检查来验证，需要注意的是，肩痛，尤其是慢性肩痛，常常混合多种病理改变，所以需要对所有假设进行验证。这部分容稍后再续。
总结：
肩部疼痛的病因多种多样，鉴别诊断对于肩痛治疗非常重要，而详细的病史询问是诊断的第一部，通过详细的病史采集可做出诊断假设，稍后再进行体格检查或者影像学检查加以验证。当然，对于肩关节解剖的熟悉是诊断和治疗的基础。
感谢张翔校对。有建议欢迎来信讨论。也非常欢迎指出不足。图片来自网络。
参考：
Chronicshoulderpain:partI.Evaluationanddiagnosis.BurbankKM,StevensonJH,CzarneckiGR,DorfmanJ.AmFamPhysician.Feb15;77(4):-60.
Clinicalevaluationoftheshoulder.SchultzJS.PhysMedRehabilClinNAm.15()–.
Diagnosisandtreatmentofchronicpainfulshoulder:reviewofnonsurgicalinterventions.AndrewsJR.Arthroscopy.Mar;21(3):-47.
OrthopedicPhysicalAssessment.SixthEdition.DavidJ.Magee.
