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肌肉骨骼疾病与神经系统疾病的鉴别诊断
当犬出现前肢跛行或步态改变时，我该如何判断是原发性肩关节疾病还是神经疾病？
专家如是说……
肩关节疾病常与颈椎疾病混淆，这是因为二者的症状都是前肢跛行或步态改变。确定跛行的主要来源比较困难，但是区分这两种系统对于更好地指导后续诊断、治疗和预后是十分重要的。
下文回顾了临床症状、体格检查和诊断成像模式，它们可能有助于辨别跛行的来源，并简单地处理常见的、易混淆的肌肉骨骼疾病和神经系统疾病。本文无法对每种疾病的治疗进行描述；不过，我们的想法是让医生能够确定一个护理计划，这其中可能也包括转诊（神经专家、外科医生、康复兽医或运动医学专家）。
评估怀疑肌肉骨骼或神经系统疾病的患者时，全面的体检，包括完整的骨科和神经科检查是极为重要的。接下来主要探讨肩关节的骨科检查，以及颈椎的神经学评估。
骨科检查
步态评估
患有肩关节肌肉骨骼疾病的动物通常出现轻度到中度的负重跛行。对于患有肩部肌腱病或内侧肩部疾病的犬，跛行往往会因锻炼或运动而加重，而在临床评估时可能不那么明显。肩骨关节炎可能出现轻度至中度负重跛行，长时间休息或锻炼后可加重。急性创伤、肿瘤和败血性关节炎可能出现严重负重或非负重跛行。
冈下肌挛缩并非常见的诊断，但通常在中大型运动型犬（一般为捕猎犬）中出现，步态特点为部分负重状态下肢体呈环形运动，且肩部无法完全伸展。坐姿状态下，肩部屈曲，肘部内收，肢体远端向外旋转和外展。
触诊
站姿状态下，应该触诊肌肉检查其对称性、肘部渗出物和关节周内侧增厚、腕骨渗出物以及有意识的本体感受。冈上肌和冈下肌中度萎缩表明肩部内侧不稳；更多的严重萎缩可能表明存在肿瘤或神经疾病。
犬侧卧时很容易评估肩关节的活动范围。肘部的评估要在肩部评估之前独立进行，这一点很关键。肩部屈曲试验中，肘部应该处于笔直与弯曲之间的状态。不适感或肩部屈曲度下降常常与骨软骨病或骨关节炎相关。肩部伸展的同时肘部也处于伸展状态。肩部伸展减少通常是肌肉（三头肌、背阔肌、大圆肌）弹性降低的结果。
二头肌伸展试验（图1）中，肩部要屈曲，肘部伸展。同时触诊关节窝处的二头肌一般会让患有二头肌腱病的犬产生疼痛感。
触诊冈上肌肌腱联合时肩部要屈曲。对于冈上肌腱病患犬，触诊肌肉肌腱联合和/或肱骨大结节的肌腱嵌入部位时，一般会引起轻度至中度疼痛。
冈下肌和三角肌痉挛通常表明肩关节疾病。然而，这只是潜在病因的一个非特异性症状。应该触诊腋窝检查是否存在肿块和疼痛；如果存在任何一种情况都需要进行高级诊断成像。
图1二头肌伸展试验
肩部外展的角度应该进行测量。患者侧卧，肩部处于中性位置（中性位置是指此处关节骨骼能做出最大运动的位置），肘部伸展，一只手固定肩胛骨的肩峰突，另一只手放在前臂上，肘部伸展使肢体外展至生理最大范围。使用测角器测量肩部外展的角度，将测角器固定的一边沿脊柱放在肩胛骨上，移动的一边张开至肱骨位置。肩部内侧不稳的犬，受影响肢体的外展角度要比对侧肢体的大很多（正常犬通常为30°，而受影响的犬为50°）。
神经学检查
与肌肉骨骼疾病患犬不同的是，神经疾病患犬的疼痛感不会随着所处时段的不同或锻炼而加剧。此类患犬的临床症状（如疼痛、虚弱、反射改变）一般会一直存在。
步态评估
后肢运动失调和前肢短促、起伏式步态通常是颈椎病的症状。它们看起来是不协调的——就如同两个独立的发动机分别控制着前后肢。可以观察到非负重跛行，而这一点常被看作神经疾病中神经根病变的信号。或者，神经疾病患犬的肢体在行走时呈拖拉状，这通常会导致趾甲背面磨损。
颈椎病的患犬会保持头颈处于中性位（图2）。全身颤抖不常见，或表现精神萎靡。患犬不会快速移动头颈部，而是只将眼睛抬起。
图2颈椎疾病患犬。注意处于中性位的头颈部，患犬只抬起眼睛，而不是颈部。
颅神经检查
如果交感神经通路受到影响，颅神经检查可能会在病变（瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷以及瞬膜升高）一侧发现霍纳综合征。颅神经检查异常表明神经疾病的可能性高于肌肉骨骼疾病。
本体感受
本体感受试验对于神经功能紊乱十分关键。要提供充足的支撑，让肌肉骨骼疾病的患犬能够在站立时改变重心。由于骨科疾病使得患犬无法不能在多个脚掌中更换重心，患犬常表现疼痛，而这一表现会被误认为本体感知障碍。真正的本体感知障碍是神经疾病的症状之一。
触诊
颈部局部疼痛指示颈椎疾病。颈部触诊的方法是对脖子两侧的横突分别施压。颈部疼痛的症状可能包括肌肉绷紧、扳机点（施压时出现剧烈痉挛和畏缩），或因疼痛叫喊。如果可以的话，颈部关节活动度的检查应小心进行，因为活动度检查会使某些神经疾病恶化。大多数病例中，颈部活动度检查最好是在不怀疑而是排除颈部疾病时进行。
肌肉萎缩可能提示神经疾病或肌肉骨骼疾病。萎缩的时间和程度可能有助于确定潜在的病因。数天至数周内出现的严重萎缩提示神经性病因，而废用性萎缩可能需要数周至数月的时间，而且程度为轻度至中度。颈椎病会导致明显的肌肉萎缩；然而，萎缩最常见于神经根疾病。神经根肿瘤或臂丛损伤会导致严重的肌肉萎缩。受损的神经决定着相关肌肉的萎缩症状。臂丛上方的局部病灶可能导致椎旁和头颈肌肉萎缩。
神经根肿瘤通常伴有强烈的疼痛感。腋窝的深部触诊通常会让患者产生严重的疼痛感。
反射试验
反射试验时，犬通常呈侧卧。最可靠的前肢反射是屈肌反射，方法是在脚趾上施加轻度至中度压力。反射会使肢体缩回，各关节均弯曲。中老年犬的髌骨反射降低或消失是很正常的；这并不是一个病理过程。它可能会误导你怀疑多灶性局部病变，在前肢评估时常常被误判为弥漫性下运动神经元疾病。同样的，活动度下降或肌肉紧张的犬也不应想当然地判为屈肌反射降低。
诊断成像
没有某种单一的诊断工具能展示出肩部和颈椎的各个方面。通常需要两到三种成像方法来充分评估肩部疾病。
X光片极少能够确诊；它只是用来排除一些明显的疾病，如骨软骨病/剥脱性骨软骨炎、椎间盘脊椎炎、骨性肿瘤和骨关节炎。有时可见二头肌或冈上肌腱矿化，但也可能是偶然的发现；如果体检结果还提示肌腱病，应该进行高级成像术。
超声可用于二头肌、冈下肌和冈上肌腱的成像。其他结构（如肩室内侧）的超声成像效果有限，但也有相关的报道。
关节镜用来评估关节内结构和肩部的主要稳定器。关节镜可确诊二头肌腱损伤和肩部内侧不稳。
神经疾病的最准确和常用评估是转诊时进行的MRI。除了神经疾病的评估，MRI可以确诊许多肩部关节疾病。
肌肉骨骼疾病的鉴别诊断
二头肌腱病
冈上肌腱病
肿瘤
骨关节炎
骨软骨病和剥脱性骨软骨炎
肩部内侧不稳
神经疾病的鉴别诊断
椎间盘疾病
脊髓性颈椎病（摇摆综合征；脊柱关节或椎间盘相关）
纤维软骨性栓塞
肿瘤
椎间盘性脊椎炎
脑膜炎
创伤
3D成像和横断面成像也用于一些病例中，这要看诊所的设备条件和医师的个人倾向。主要方法有CT、CT脊髓造影术和标准脊髓造影术。
其他辅助神经疾病诊断的测试可能包括CSF分析、电诊断法（脊髓电描记术、神经传导研究）、肌肉或神经活检以及血检、尿培养。它们的使用属于个例，能加强先前提到的诊断方法的效果。
治疗
肩部肌腱病的治疗可能包括初步建议的止痛药和休息；然而，大多数慢性二头肌或冈上肌肌腱病和/或肩部内侧不稳的患犬接受保守治疗后情况不会改善。其他治疗建议可能包括物理康复（运动疗法、手法治疗和活动矫正）、体外震波疗法和再生医学。需要更多研究来确定最佳的治疗方法。对于严重的肩部不稳或二头肌腱撕裂的情况应考虑手术治疗，如果非手术治疗失败了也应考虑手术。
神经疾病常常通过抗炎药治疗，包括类固醇（0.5mg/kgPOq12h，2-6周内逐渐减量），或环氧酶抑制类NSAIDs，以及其他止痛药，休息和靠时间缓解。可能需要物理康复或颈托。相对于颈绳或颈圈，可以考虑使用挽具式牵引带。
如果药物治疗失败，神经缺陷为中度到重度，或疼痛无法控制时都应该考虑手术。
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