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综述精选丨足踝创伤最新研究进展下
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前期回顾：JBJS：踝关节骨折和下胫腓损伤最新进展（点击查看）
踝关节不稳慢踝关节不稳常是研究的焦点，有越来越多的新技术用于改善此类患者功能。Jeong等分析了41例改良Brostrom技术联合下伸肌支持带固定（n=31）或单纯Brostrom技术（n=10）治疗慢性踝关节不稳，术后临床或影像学结果两组无差异，作者指出无下伸肌支持带固定的单纯韧带重建可有效恢复踝关节稳定。另一项研究比较了Brostrom技术中2种韧带的固定方式，Cho等发现通过缝合锚钉（n=24）或桥接缝合（n=21）两组功能类似，桥接缝合相比费用较贵。
跟腱断裂对于新鲜跟腱断裂手术和保守治疗均有不少争议的问题。非手术治疗中动态功能康复已得到一致认可，但是负重时机一直存在争议。Barfod等比较非手术治疗后立即负重和制动6周后负重，1年随访时两组患者跟腱断裂总评分（ATRS）和恢复工作情况类似，而立即负重组的健康相关生活质量评分较高。两组总的再断裂率为9%，作者认为立即完全负重、动态功能康复是治疗新鲜跟腱断裂的首选方式。
Groetelaers等通过前瞻性研究比较早期功能锻炼、石膏制动和微创手术修复跟腱预后的影响，平均1年的随访发现，两组功能结果无差异。作者认为早期活动和传统制动一样安全有效。最理想的治疗跟腱断裂的手术方式同样存在争论。在一项回顾性队列研究中采用2.0不可吸收缝线或可吸收聚乳糖缝线，获得类似结果，作者推荐采用可吸收缝线固定。
足底足跟痛一些新的或已经广泛应用的技术治疗足跟痛，物理治疗可以作为标准或一线治疗足底筋膜炎的方式。Mcchlinton等发现症状持续时间小于7.5月是物理治疗的一个有利因素，而年龄或身高体重指数并不是预后的危险因素。患者症状明显或持续时间超过7.5月通常需要其他辅助治疗方式。
另外一种治疗方式是超短波治疗，在美国食品和药物管理试验（FDA）中，Gollwitzer等调查了超短波的有效性，发现相比安慰剂组，超短波组治疗12月后可有效改善VAS评分和Roles-Maudsley评分。作者推荐超短波可用于治疗顽固性足底筋膜炎。
一项新的技术是向足底筋膜注射冷冻人羊膜（cryopreservedhumanamnioticmembrane，c-hAM），在一项随机对照研究中，Hanselman等比较了注射c-hAM和糖皮质激素治疗足底筋膜炎，发现两组在大部分随访时间点中疗效无差异，提出c-hAM可作为一种安全或有可能会取代糖皮质激素的方式。
踝关节或距骨软骨损伤早期诊断和合理的治疗是防止关节进一步损伤的关键。距骨软骨损伤常需要手术修复避免早期出现关节炎。随着软骨的退行性改变，根据损伤的严重程度，手术方式可选择关节镜清理术、踝关节上截骨、全踝关节置换或融合等。
最近有报道通过关节镜下植入软骨支架+骨髓源细胞到距骨软骨损伤处。但是，骨髓源细胞置入在炎症性微环境中，根据其机械特性可能成为成纤维细胞表型。有文献报道生物物理学联合电磁场刺激可促进细胞软骨分化，增加蛋白聚糖合成，同时抑制炎症因子的释放。
Cadossi等通过回顾性队列研究临床试验证明，30例距骨软骨损伤患者在植入骨髓源性细胞后随机分为两组，实验组术后采用生理+电磁场刺激，对照组不加处理。随访1年，发现实验组AOFAS评分高于对照组，由于作者并未做组织切片分析，是否促进骨髓源性细胞向透明软骨的分化不得而知，但是临床功能结果令人满意。
对于踝关节炎患者，关节软骨的受累情况的确定需要结合X线平片和MRI检查。最近的一项研究中，Nakasa等研究CT扫描上软骨下骨板的厚度与关节镜下软骨退行性改变的程度之间的关系，尽管此研究样本量偏小（n=11），但结果显示CT扫描可准确提示软骨损伤的情况，可用于指导治疗。
踇外翻治疗踇外翻手术方式多种多样，尽管有很多证据等级I级的比较手术方式的研究，但最佳的治疗方式仍不清楚。Glazebrook等将75例踇外翻患者随机分为以下两种手术方式，近端开放楔形截骨联合楔形钢板固定和近端chevron型截骨，发现AOFAS和SF-36评分，VAS疼痛评分，患者活动度和满意度并无统计学差异。唯一的不同点是前者需要延长第一跖骨，而后者是缩短第一跖骨。术者更偏向于选用近端楔形截骨，它的技术要求更低。
在另一项Buciuto等的研究中，例踇外翻患者随机采用chevron截骨术或Mitchell截骨术，发现相对于Mitchell截骨术患者，chevron截骨术组患者AOFAS评分要高，且术后并发症更少见，患者满意度更高，受伤至恢复工作的时间更短。
最近几年学者开始重视改善患者术后疼痛管理，不少学者建议术后常规长期注射布比卡因脂质体。在一项回顾性队列研究中，Robbins等比较了术后患者注射或不注射布比卡因脂质体，发现实验组可明显减少阿片类药物的使用和降低疼痛评分，作者建议布比卡因脂质体可作为术后镇痛的有效药物。
生物性骨材料和生长因子尽管在后足关节融合术中做了很多改进和努力，骨不连率仍高达7%-15%。为此有些学者提出一些降低骨不连率的建议，如Daniels等通过随机对照研究发现，在踝关节和后足关节融合术中，相比对照组，注射重组人血小板源性生长因子BB同型二聚体（rhPDGF-BB）+骨传导的β-磷酸三钙（β-TCP）联合胶原蛋白基质可提高融合率。注射rhPDGF-BB+β-TCP胶原蛋白机制组术后24周融合率高达84%，而对照组融合率仅为65%，具有统计学差异。可见注射rhPDGF-BB+β-TCP胶原蛋白是一种有效、安全的自体移植治疗方法，可有效避免供区的畸形。
有文献报道采用重组人骨形态发生蛋白-2（rhBMP-2）辅助治疗足踝关节融合术和骨不连翻修术，Rearick等通过回顾性研究分析51例rhBMP-2治疗骨不连高风险患者，发现骨折愈合率为92%，很少出现并发症。作者认为rhBMP-2是一种安全有效的促进足踝手术后骨折相连的因子。但是应注意，此文献证据等级为IV级，目前需要更多的随机对照研究文献佐证。
糖尿病和Charcot关节病在高危糖尿病人群中，外周神经的病变和Charcot中足关节病变是常见的并发症，进一步发展会导致溃疡或截肢。Wukich等评估了Charcot关节病患者伴或不伴有糖尿病导致的足部溃疡患者负重位X线结果，发现一些影像学参数与溃疡发生相关。在有溃疡的患者中，24%患者外侧距骨第1跖骨角低于27°，80%患者骰骨高度丢失。矢状位畸形也与溃疡的发生有关，尤其是渐进性累及外侧柱。骰骨的高度丢失，跟骨间距降低，外侧跟骨第5跖骨角降低也与溃疡的发生有关。了解与溃疡发生有关影像学的特征非常重要的，有助于评估溃疡发生的危险程度以及是否需要进行重建手术。
摘译自：What’sNewinFootandAnkleSurgery.SheldonS.Lin,andMichaelG.Yeranosian.JBoneJointSurgAm.;98:-8
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