运动损伤之踝关节韧带损伤

一、引言

运动损伤是指在运动中由于动作不合理或在发生意外时,造成人体组织器官的解剖破坏或生理紊乱。踝关节韧带损伤在体育运动中最为常见,约占急诊运动创伤病例的16%.据统计,92%的篮球运动员曾有过踝关节韧带损伤,83%曾损伤2次以上;我国国家队运动员73%曾有过2次以上的踝关节韧带损伤,59%残留有各种后遗症。踝关节韧带损伤虽然不是非常严重的运动创伤,但若早期处理不当也会严重影响运动员的训练,并可能造成严重的后遗症。

二、踝关节韧带损伤的原因

踝部韧带损伤为暴力运动所致,其特点主要是扭伤、撕脱、断裂.(1)足外旋暴力.足部不动、小腿强力内旋或小腿不动、足部强力外旋,均可造成胫侧副韧带和胫腓韧带拉伤.例如,篮球运动员左侧身接球,小腿处于内旋姿势,引起足外旋暴力,易发生踝关节韧带损伤;(2)足内翻暴力.运动员做跳跃落地姿势不正确,身体重心向外侧偏移,足底外缘着地,足成内翻,造成腓侧韧带部分拉伤,外踝尖部小部分撕脱或整个外踝撕脱;(3)足外翻暴力.运动员高跳落地,例如,篮球跳起投篮、排球跳起扣球等,足底内缘着地,内踝受暴力直接打击,可引起踝关节强度外翻,因胫侧副韧带坚韧不易断裂而撕脱;(4)因准备活动不充分,关节周围的肌肉、韧带还处于较僵硬的状态承受不了激烈的运动,易使踝关节韧带扭伤;(5)场地不标准,地面有坑凹或过滑,容易造成运动员落地不稳,脚的重心偏向一侧,使踝关节扭伤。

三、踝关节韧带损伤的诊断

(1)外侧韧带的损伤：足处于跖屈时,突然内翻,外侧韧带(距腓前韧带、跟腓韧带、跟腓后韧带)过度地受到牵扯,部分撕裂。询问病因时大多数的患者能述示足踩到凸出物上,作出足内翻受伤的姿势。局部检查可发现外踝前方有肿胀或有明显的压痛点;足被动内翻则疼痛加剧;压痛点在外踝及其后下方,多为跟腓韧带受伤;若在外踝尖的前下方,则为距腓前韧带受伤。

(2)内侧副韧带受伤：足处于外翻,内侧的三角韧带由于过度地牵扯而致伤,内踝韧带受伤处有明显的压痛,被动外翻疼痛加重,局部有时可见青紫及肿胀。但由于踝关节结构特点,此韧带坚强,损伤较少发生。

(3)踝关节挫伤：踝关节挫伤多发生在激烈的对抗运动中,如足球课中高强度对抗踢球和相互碰撞,都可致踝关节处发生青紫红肿的挫伤,其压痛较明显。一般可根据患者自述受伤的原因,判断所受暴力的大小,确定损伤的程度。有时也存在一定程度的韧带损伤。以上这3种判断均以排除骨折为前提。骨折检查方法是:如果在踝尖部有明显的局限性压痛,特别是针刺样压痛,则应考虑有撕脱性的骨折存在,沿小腿纵轴方向叩击足跟,骨折处疼痛加剧,多发生在外踝腓骨远端.必要时,应拍X片确认后认定排除。

X线检查：对患侧踝关节全部进行常规DR正侧位检查,除外踝关节骨折。①前抽屉试验:患侧踝关节跖屈10°,检查者一手固定小腿远端,一手向前推足跟,使距骨向前移动(必要时加照健侧),摄片测量胫骨后缘与距骨顶边的距离(ATT)与健侧对比3mm为阳性,显示距骨是否脱位以提示距腓前韧带是否损伤。②内翻应力试验:检查者一手在患侧内踝上方固定小腿远端,一手缓缓内翻足跟部,摄片测量胫骨下关节面与距骨上关节面水平线的夹角(TT)一般认为10°即有临床意义,以提示距腓前韧带损伤。角度越大韧带损伤越重。③踝穴位:患侧下肢伸直,足跖屈,踝关节向内侧倾斜10°～20°,摄片清楚显示踝穴情况,如果外侧关节间隙增宽说明距腓韧带和跟腓韧带有损伤或断裂。④外翻应力位:检查者一手在患侧内踝上方固定小腿,远端一手缓缓外翻足后部,摄片显示如果没有踝穴增宽单纯应力显示距骨倾斜角度10°,但有踝关节内侧间隙增宽,考虑内侧副韧带不完全断裂,常常为浅层完全断裂合并部分深层的止点撕脱;如果没有踝穴增宽单纯单纯应力片显示距骨倾斜角度10°,为内侧副韧带完全断裂,且出现内踝与距骨之间间隙6mm,明显增宽,表明可能有胫腓下联合韧带损伤;如果踝穴增宽,多为提示内侧副韧带完全断裂合并下胫腓联合韧带断裂。

MRI检查：MRI最能准确显示韧带的损伤程度,但费用昂贵,一般不作为常规的筛查方法,应在必要时加用,以明确诊断。

四、踝关节扭伤的分度（表1及图1）：I度:韧带拉伤。即韧带受到牵拉，但无明显的撕裂。踝关节稳定，轻度肿胀，功能基本不受影响。Ⅱ度:韧带部分撕裂。踝关节中度肿胀和压痛，可有轻度到中度不稳定，踝关节功能受到影响。III度:韧带完全断裂。有较明显的肿胀、瘀癍以及不稳定。

五、治疗

4.1治疗原则：RICE(Rest：休息、Ice：冰敷、Compression：加压、Elevation：抬高患肢)是治疗踝关节扭伤公认的标准方法（见下图），但是美国康复医师协会的发言人Robertson近期提出一个观点：踝关节扭伤或拉伤后RICE治疗策略并不是一个合理的措施，这类患者伤后早期应该尽早开始损伤关节的运动锻炼。年在英国运动医学杂志上发表的评论文章强烈建议将目前踝关节损伤治疗的RICE原则替换为POLICE(Protect：保护，Optimalloading：适当负重，Ice：冰敷，Compression：加压包扎，Elevation：抬高患肢)。

4.2方法：（1）保守治疗：急性Ⅰ度韧带撕裂,治疗可以应用外侧稳定性踝关节支具、冰块冷敷,避免引起疼痛的活动。首先进行免负重的康复活动,如骑自行车和游泳,然后开始完全负重。要进行支具保护1个月。Ⅱ度韧带撕裂,在外侧稳定性踝关节支具保护下负重。患者可以7d后开始不负重活动(固定自行车练习),同时进行胫骨长短肌腱力量锻炼。2~3周后可以开始负重练习(慢跑)。Ⅲ度韧带撕裂,用可拆卸行走支具固定踝关节3~4周。然后开始一段时间的理疗,包括踝关节被动活动、腓骨长短肌腱力量锻炼、应用生物力学踝关节平台系统(BAPS)进行本体感觉训练。单纯三角韧带损伤的治疗,取决于损伤的严重程度,治疗方法与外侧韧带损伤类似。轻度损伤需要即刻制动,然后迅速恢复活动,而比较严重的损伤需要石膏管型制动3~4周。下胫腓韧带撕裂,如果是轻度损伤,用允许负重的石膏管型或支具治疗,然后密切随访判断踝穴是否出现增宽。如果骨间膜受损,表现为踝关节近端小腿的严重肿胀,治疗方法取决于踝关节的影像学检查表现。如果踝穴没有增宽,患者用免负重石膏管型固定6周,密切进行影像学随访。如果损伤后或随访时显示踝穴增宽,需要对下胫腓韧带手术修复,应用下胫腓螺丝钉临时固定直到韧带愈合。

（2）手术治疗　急性韧带损伤很少进行手术治疗,只是偶尔应用于优秀运动员。大多数韧带损伤,即使是Ⅲ度损伤,通过合适的非手术治疗也会充分愈合,不会出现明显的不稳定。另一方面,即使不太严重的踝关节韧带损伤,如果不进行治疗也可能引起慢性疼痛或踝关节不稳定。进行外侧韧带重建的指征是功能性的韧带不稳定,这主要是一个临床诊断。损伤后能够得到准确诊断,手术治疗可能有助于缓解慢性疼痛的症状。距骨的软骨或骨软骨骨折可以通过关节镜、切开清创或钢针固定治疗。距骨前结节或距骨外侧结节的骨折,如果骨块较小,可以予以清除,如果骨块较大,需要进行固定。腓骨长短肌腱的断裂或脱位需要进行修复或固定。距骨和腓骨之间的瘢痕组织可以通过关节镜进行清除。

六、小结

踝关节韧带损伤早期治疗方法的选择对恢复踝关节的结构和功能尤为重要。由于对这种损伤的严重性认识不足，早期处理不当，常造成慢性损伤、踝关节不稳定、软弱、复发性脱位、顽固性肿胀或疼痛及创伤性关节炎等。踝关节韧带损伤的早期治疗应当以关节固定为重点，帮助韧带于紧张状态中慢慢愈合，最大程度防止不良现象出现。将病患的踝关节通过绷带支具进行固定之后，可以明显增强病患皮肤感受器反馈功能，进而达到踝关节保护的目的，同时更有助于受损韧带的恢复。

转载请注明：http://www.mbsfw.com/yfzl/201612/4943.html