踝关节外侧副韧带损伤的诊断与治疗

作者：李德全，山东大学

研究背景：

踝关节是人体主要的负重关节,与髋关节、膝关节的关节面比较,踝关节的关节面较小,但承受的体重却最大,同时也是人体落地、急起急停等动作时的支点,因此它也是人体最易受伤的关节之一。踝关节的稳定性主要由内外侧的韧带维系,内侧韧带较坚韧而外侧韧带较薄弱。而踝关节外侧副韧带损伤是最常见的运动损伤,在美国每年有超过万人发生踝关节外侧副韧带损伤,而运动人群中本病发病率更高达20%以上。外侧副韧带损伤通常发生于踝关节跖屈位时骤然的内翻运动,使得踩关节外侧副韧带承受的拉伸力量超出其负荷而发生损伤。踝关节外侧副韧带主要由距腓前韧带、跟腓韧带及距腓后韧带三条不连续的韧带组成,而距腓前韧带损伤最为常见。尽管目前本病的发病机制、诊断与治疗等已被广泛研究,但仍没有统一的诊断标准及病情分级。目前诊断本病主要依靠病史采集、体格检查及X线片或MR等辅助检查,也有学者采用踝关节造影等检查辅助诊断。目前大多数人更倾向于采用踝关节MR来进行辅助诊断,但MR检查费用昂贵,很难作为常规的检查方法。与此同时,在本病治疗方面的观点也存在较大分歧。早年国外曾有多中心的研究显示在踝关节外侧副韧带损伤中,保守治疗效果明显优于手术治疗效果,且治疗效果与韧带损伤程度没有明显的相关性。而目前多数学者认为保守治疗效果不可靠,尤其对于韧带损伤程度较重的患者,易造成国后踝关节反复疼痛、不稳和骨性关节炎,严重的病例可出现习惯性扭伤。对患病人群尤其是运动人群的工作、生活造成巨大影响。手术方式又有多种,有些学者采取韧带断端吻合修复,而也有采取韧带重建的手术方式,对于本病的最佳手术方式暂无定论。笔者在仔细阅读前人文献的基础上,总结前人在本病诊断、治疗过程中的优点及不足,通过回顾性医院例踝关节外侧副韧带损伤患者临床资料,寻求本病的最佳诊断方法及治疗方案,尽可能降低由于外侧副韧带损伤诊断不及时或治疗不当等导致的长期疼痛、踝关节失稳等的发生率。

目的：

总结并分析例踝关节外侧副韧带损伤患者的诊治过程及随访资料,进一步探讨踝关节外侧副韧带损伤的最佳的诊断与治疗方法,以指导临床工作,尽可能的避免误诊漏诊和治疗失当。

对象与方法：

回顾性分析自6年1月至年10医院骨外科收治的例经诊断为踝关节外侧副韧带损伤的患者的诊断、治疗过程及随访结果等资料。首先依靠详细的病史询问、完善的体格检查及伤侧踝关节内翻应力位X线片,对踝关节外侧副韧带损伤进行快速、准确的诊断,并对韧带损伤程度予以分级,讨论各种诊断方法的优缺点。然后通过采用保守治疗或带线锚钉固定修复术修补韧带的手术方式对例患者进行治疗,并均在伤后1年时对例患者进行随访。随访时采用Good踝关节外侧副韧带损伤疗效评价标准对例患者的恢复情况进行分级,并在韧带部分断裂和完全断裂损伤两个损伤水平对保守治疗和手术治疗的治疗效果进行统计学分析。

结果：

1.例患者中,绝大多数患者均通过详细询问外伤史、受伤机制,仔细的体格检查包括患踝内翻应力试验及前抽屉试验,辅以患踝常规X线片及内翻应力位X线片获得准确诊断,7例患者行MR检查,其诊断准确率较低。

2.治疗部分结果：在踝关节外侧副韧带部分断裂的例患者中,70例患者采取保守治疗的方法,随访中根据Good踝关节外侧副韧带损伤疗效评价标准优良率92.9%,而51例采取带线锚钉固定修复术修补受损韧带的患者中,优良率达94.1%。对两组数据进行统计学分析,发现保守治疗与手术治疗的治疗效果无显著性差异(P=1.)(见表1)；而在距腓前韧带完全断裂的32例患者中,13例采用保守治疗,优良率达46.1%,19例患者采取带线锚钉固定修复术修补韧带,优良率78.9%,经统计学分析发现两组治疗效果具有显著性差异(P=0.)(见表2),手术治疗效果明显好于保守治疗。

结论：

1.踝关节外侧副韧带损伤以距腓前韧带损伤最为常见,严重者可伴有跟腓韧带的损伤,而距腓后韧带损伤较少见。

2.通过仔细询问病史,检查患侧踝关节前抽屉试验、内翻应力试验,并加拍患踝常规X线片、内翻应力位X线片,可早期简便、快速、经济、准确的诊断踝关节外侧副韧带损伤。而踝关节MR检查则较X线片检查无明显优势,且费用昂贵,难以为患者所接受。

3.踝关节外侧副韧带损伤有多种手术治疗方法,带线锚钉固定修复术修补韧带不仅恢复了韧带的生理长度,而且恢复韧带的功能,使踝关节稳定性得到保证,较其他手术方式具有操作简单、损伤较小、疗效确切等优势。

4.踝关节外侧副韧带损伤的治疗方案应根据患者韧带损伤的实际情况来决定,对距腓前韧带部分断裂的患者建议采用保守治疗的方法,而对于距腓前韧带完全断裂或伴有跟腓韧带损伤的患者,建议采用手术治疗的方法进行治疗,而采取带线锚钉固定修复术修补韧带可或满意疗效。

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