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2014年全国颈肩腰腿痛大会授课专家苗振
又是一年春节到,忙碌了一年的大家辛苦了,在羊年春节来临之际,中国好脊柱讲师团的老师们在此给大家拜个早年:祝大家新年快乐、身体健康、心想事成、万事如意。我们近期会把中国好脊柱讲师团在年全国颈肩腰腿痛大会的讲座进行摘录并做成帖子作为一份新年薄礼送给大家;并提前预祝年全国颈肩腰腿痛大会圆满召开!!!
今天是苗振老师的讲座摘要,医院马晓亮医医院姜孝德医生编辑整理:
苗振老师:
尊敬的各位专家,大家早上好!欢迎大家来到拉伸课堂,还没开始讲课,已经感受到大家的热情了,我都已经把外套脱了。在我们开讲之前,让我们一起感谢一下柳建院长,感谢他为我们提供了这样一个大家相互交流的机会。好,为了不耽误大家的时间,我们直接进入主题。
各位都是医学界的专家或健身界的行家,今天我来分享一下我工作中的一些感悟。在分享之前,首先我们要认真思考以下几个问题:
1、什么是病史?
2、身体疼痛的罪魁祸首是什么?
3、为什么治疗后会反复的发作?
4、医务人员给患者每天解除疼痛,那么您了解自己身上的疼痛?
5、为什么现在疼痛的病人越来越多?
6、为什么疼痛会到处乱跑?
7、治愈疼痛疾病的原理是什么?
8、你给患者的运动处方,您自己锻炼过吗?
9、您同意“生命在于运动”的说法吗?
10、您有善心、有善念,但您真的有善举吗?
这次公开课,我们将围绕以上十个问题进行讨论。好了,现在将正式进入今天的课程。
1、首先我们来认识一下,什么是拉伸?
早晨起床后我们伸懒腰、打哈欠等都是拉伸,医院叫牵引。拉伸其实就是肌肉、肌腱、韧带运动的一种方式,拉是方法,伸是目的。也就是让我们的筋膜、肌肉、肌腱和关节放松的一种方法。很简单,通过拉的方法达到伸的目的。熟悉了拉伸的定义之后,顺便问一句,拉伸可以把肌肉拉长吗?如果拉伸不可以拉长肌肉,为什么拉伸完后,肌肉柔韧性提升了呢?关节活动度改善了呢?好的,当一个人柔韧性不好时,他会觉得浑身的肌肉都是僵硬的,我们通过拉伸,能让他的肌肉放松,柔韧性增加,关节活动度增加,但是拉伸是不可以把肌肉拉长的。我们的肌肉,起止点是固定的,因此我们不可能通过外力而改变肌肉的长度。那么是什么导致肌肉僵硬,柔韧性变差呢?是筋膜的挛缩。
拉伸不是把肌肉拉长,肌肉的天职是收缩与舒张。他没有主动拉长的功能,它可以被拉长,如果肌肉有主动伸展的功能,那对我们人体将是一场灾难。因为我们很多的关节需要它来稳定,除了韧带以外,我们更多的是需要肌肉来维持我们关节静态及动态的稳定,所以我们拉伸的主要目的是恢复肌肉原有的弹性势能,拉伸并不能使肌肉拉长。只是通过拉伸,使它原有粘连的筋膜、肌肉得到分离,从而恢复肌肉原有的弹性势能。2、在真正讲拉伸之前,我们看一下上面这张图:
我喜欢这张工具箱的图片,因为我也学习了很多各种各样的治疗方法,比如龙氏治脊、冯天有的正骨等。但是不管我们这个技术做的有多么好,不管我们的手法做的有多么行云流水,永远是为我们的理念服务的,永远是为我们的思想服务的。他们做的再极致,也永远是工具箱里的工具之一而已,你可以用的得心应手,但没有一个工具是万能的。你用锤子也可以砸东西,但是卸不下来螺丝;你用钳子可以夹断一个东西,但是你锯不下来大树。所以,很多人学完拉伸说,哎呀,这个方法好。在这里我想说明一下,拉伸只是工具之一,如果你学完之后用的比较好的话,可以在你工作过程中为你提高工作效率,为你节省体能,能让你处理问题更快更省力。3、接下来我们看一下拉伸的分类:
我做拉伸被问到最多的一个问题是:拉伸和按摩推拿最大的区别是什么?也就是拉伸与其他手法治疗的区别什么?我们都知道肌肉的外面包裹着一层肌外膜,目的是为了更好的使肌肉收缩,我们的筋膜专家毕义明博士也在这,大家会后可以跟他好好交流。肌肉的里面有很多的肌束,肌束膜;肌束的里面有很多的肌丝,肌丝里面包裹的一层膜叫肌内膜。当我们一块肌肉弹性势能变差,也就是它挛缩的时候,有可能肌外膜、肌束、肌内膜同时出现了问题,有的甚至跟肌肉与骨骼之间的那层膜叫骨膜,也发生了粘连。这种情况下,我们根据肌纤维的走向,横向弹拨的比较多。
4、什么是疼痛?
疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤相关联的一种不愉快的躯体主观感觉或情感体验。我们说软组织疼痛,软组织疼痛相当于人体的一个火警的报警器,当这个屋里的烟达到一定浓度的时候,火警的预警它就会响起来。
我们的肌肉也是一样,当它所承受的力、它的代偿达到一个临界点的时候,它就会提醒你的主人我这有问题了,跟火警报警器其实是一样的。这种情况下你会发现,当你拿个湿毛巾,把他的火警预警堵上的时候,他马上就不报警了,但是呢?烟照冒,火照烧。疼痛也是,当他这个软组织出现问题的时候,我们最快的方法就是给他个神经阻滞,给他打个封闭。很多时候你会发现,软组织疼痛没了,但是呢,问题依然存在。就相当于我们拿了一个湿毛巾把火警预警给堵住了。那我们今天也会围绕着这些,我不善于处理疼痛,那么我们今天就从人体生物力学的角度、运动康复的角度,跟大家一起探讨疼痛。我敞开心扉给大家把我所知道的疼痛的认识说出来,也希望大家把自己所认为的疼痛的面貌讲出来,进行交流。
5、拉伸课正式开始:
在讲拉伸之前,我先给大家演示一下拉伸。演示的时候,你们可以看动作,也可以边思考,我为什么要这样操作?我们是边做边跟大家一起去探讨。我们都知道中医讲究“望闻问切”,其实我们在做运动康复的时候也是利用这些进行评估的。我们接下来也是用这些方法进行现场评估跟现场调整的,我们随便找个模特儿上来。
中医诊断的三原则,司外揣内、见微知著、以常衡变。什么意思呢?就是你看外面就知道里面什么情况,通过一个局部可以认识一个整体是什么样的变化,通过一个小的群体可以知道一个大的群体是怎么样的一个问题。接下来我们就进行挑模特,我们挑模特儿调整完以后,我用肌肉的功能解剖、我用拉伸来更好的阐述一下,我们中医理论的成立,当然我不是中医,我也没学过中医,但是我非常欣赏中医的整体观和辨证论治。有什么问题我们一起拿到桌面上来进行探讨。
好了,我们现在就开始,我给大家进行演示。我们从头到脚演示一个部位,因为时间的关系,我们先从颈开始。挑一个颈部不适,同时伴随颈部活动受限的模特,在操作之前,这些图片带大家先熟悉一下,那些颈部的肌肉使我们的颈部活动受限。大家在看的时候,可以更清楚的知道,我的每一个动作是在干什么。这是能导致我们头颈部前屈的肌肉,这是能导致我们头颈后伸的肌肉,这是能让头颈部侧屈的肌肉,这是能使头颈部旋转的肌肉,至少我们头颈部的活动是围绕三个轴,六个自由度在活动,可以屈伸,同侧侧屈、对侧侧屈,以及同侧对侧的旋转。当然还可以进行环转。(模特截图如下)为了公平起见,我们统一进行检测评估。我们让所有模特儿站成一排。面对着大家,都往前看;基本上除了一个低头受限的,其他都是旋转受限;旋向左侧,正常情况下我们头的旋转,男性可以达到80度,女性可以达到90度。那我们看看哪一个旋转更受限。左边数第二位,再往右侧旋转,还是她;主诉肩背部酸困抽痛十余年,会计。好,我们公认是她,她以绝对优势胜出。
操作流程:检查者站在被检查者身后,嘱受检者左侧旋转,至受限位置后,辅助抬升患侧肩胛骨做耸肩动作,再侧旋转,再同时将两侧肩胛骨提升,嘱受检者左侧旋转至最大功能障碍位。检查者,抬左侧上臂至度,再旋转,再评估。同时将两个上臂提升至°,再旋转,再评估。将患侧上臂放下,再旋转,再评估。
我刚才做了几个动作,他在哪几个动作的时候疼痛会减轻活动幅度会增大,一个这样的时候(健侧上臂上举°),当我把她的患侧上臂举起来的时候,他的疼痛能减轻一半,活动的幅度也能增大。把他的健侧手臂举起来的时候,她的疼痛也能减轻,活动幅度也能增大。两个上臂同时举起来,头后仰,活动幅度增大疼痛消失。手放下来以后,头再后仰,疼痛又出现,而且活动范围受限制。好,我检查完了,我可以给他做治疗了。
六个角度全都受限。坐正坐直,如下图:左肘部固定患者肩上,右手辅助在患侧脸部侧方,嘱患者深吸气、收下巴,不旋转,直接侧屈,我的动作很轻,现在感觉拉扯感很强吧!还可以吧?好,现在吸气,收紧下巴,把脖子慢慢往后仰,很好,一点动不了了吧!把下巴再收一点。现在吸气,还是收住下巴,把你的脖子转向左上方,转脖子不要转头,眼睛看着左上方。转不动了,您看我没用力吧,都是您自己转的。拉伸基本上是不用手用力,第一,你拉不开;第二你也感知不到她的肌肉的张力;第三容易拉伤。我的手放在他的身上,基本上是在他的身上放了一个肌梭,主要是为了感受他肌肉的张力不是为了发力。上面手是不能发力的。好,现在吸气,呼气的时候能顶我这手,好,用力,5,4,3,2,1。好,吸气,呼气还原。很多人就会有疑惑,你为什么没检查他有没有椎间盘突出啊?有没有颈椎病啊?因为我没有用力,全部过程是他自己在我的指导下缓慢发力,自我拉伸。一边一分钟。好,疼痛减轻了,活动幅度也加大了。
我刚才拉伸的是他的前中斜角肌。而且他感觉活动自如了好多。我再问一下我为什么给她拉伸斜角肌?拉伸动作不值钱,为什么进行这块肌肉的拉伸的思想很重要。我们所有的技术、所有的手段都是为我们的理念,为我们的思想,为我们的诊断来服务的。如果我们没有评估,没有诊断,我们的手法做的再行运流水,方向是反的,他明明左边有问题你操作她右边。他明明前面有问题,你操作它后面。所以方向比距离更重要。如果我们把方向搞反了,我们可能要走很多的冤枉路。
我们今天很轻松的解决了他的前中斜角肌痉挛的问题,但是我可以肯定的告诉大家他回去后还会反复,为什么?因为我们只是处理了他痉挛的前中斜角肌,我们并没有告知他,是什么原因引起的前中斜角肌痉挛。其他地方都好好的,而为什么他的前中斜角肌比较紧张。所以刚才我们那个是做的最初级的评估。评估他哪块儿肌肉有问题,做完这个之后,真正的问题是为什么这块肌肉会这么紧张?这是我们今天要讨论的重点问题。
好,问一下,我刚才那么多动作,我为什么知道他是前中斜角肌有问题呢?我为什么会选择前中斜角肌?虽然这个动作很简单,大家回去自己练习一下,都能把斜角肌拉得很好。可关键是,我如何知道,她的疼痛跟斜角肌有关系。我怎么知道他的关节活动受限是跟斜角肌有关系。职业?她是会计,他老低头,他的三角肌应该是被缩短的,患者身上的疼痛,大多数源自于我们常常被拉长的肌肉,长期离心收缩的肌肉容易出现疼,比如说我问一个问题,我们平时是脸疼的多还是头疼得多?头疼的多。我们是脖子前面痛的多还是脖子后面疼的多?脖子后面疼的多。那我们是胸廓前面疼的多还是背部疼的多?当然背疼得多。我们是肚子疼的多还是腰疼的多?腰疼的多。
如果我们简单地把人体分成四块肌肉,前面一块后面一块,左边一块右边一块,在我们日常工作状态下,后面的肌肉被拉长,所以后面肌肉痛得多。这个问题我们后面再讨论,我们先把台上的模特儿先处理了。
评估方法:
颈胸交界处酸胀痛,怎么按都解除不了,右侧旋转受限。
检查者站在受检者身后,托起患侧肩膀,嘱受检者向患侧旋转,问患者疼痛与否及观察活动度改善情况。
她指的位置非常像肩胛提肌的位置,让我们看他是不是肩胛提肌的问题。嘱患者放松,举起患侧手臂,再向患侧旋转,询问疼痛是否减轻,观察活动幅度是否改善。由此判断是斜方肌的问题,而不是肩胛提肌的问题,如果是肩胛提肌的问题,这个动作可以使疼痛加重,活动受限加重。我们看一下如何一分钟拉伸斜方肌。好,教你个动作:头向健侧侧屈,低头,向对侧作旋转,往斜上角方向看。患侧上臂平举,握紧,别让我压下去,咳嗽一声,同时术者用力下压患侧手腕部,完成。我其实处理的就是他的上斜方肌。
接下来我把原理告诉给大家。首先我先把框架给大家。假如你是上帝,你给这副骨架把肌肉安装上去,安装的原则是你要让他在三个轴、六个方向上自由地活动。你会怎么去做?
首先我来安装他的肌肉,如果我把这块肌肉安装在他的额状轴的前方,头和颈的前面,这些肌肉它有很多的形状,大概我们把它分成什么样的形状?垂直的我们叫它“一字型”肌肉,长在头和颈前面的垂直的肌肉,一字形肌肉,单侧收缩下固定的时候,或者双侧收缩下固定的时候,要么是低头要么是屈颈。在后面的肌肉是一样的,长在头后面的,肌肉一收缩,头往后仰。长在颈后面的,肌肉一收缩,颈往后仰。那么我问一下,这样垂直上下的肌肉。这个皮筋上面固定,下面我拉着的时候,可不可以让他的头和颈出现旋转?
如果我们想让头出现侧屈和旋转,那么我安装的肌肉必须具有一定倾斜和旋转的角度,要么是这样的(旋内),要么是这样的(旋外),必须要具有一定的倾斜和旋转的力矩才可以,所以呢?当我们的颈部侧屈和旋转受限制的时候,我们如果不考虑关节,单纯从肌肉方面去考虑的话,我们可以把头颈部一字型的肌肉全部排除掉,同意吗?因为他们没有这个功能。可以理解吗?我经医院,看他们给患者放松肌肉的时候,我就发现他们不分青红皂白,把一圈的肌肉都给你放松一下,不管你是侧屈受限还是旋转受限,我给你放松完之后呢,总之你轻松了舒服了。这时我们的工作效率会降低,他的一些肌肉可能不需要放松你给他放松了。你不但没帮他,反而还害了他。
如果我们遇到的患者旋转或侧屈受限,首先把垂直走向的肌肉排除掉,所有能让她侧屈和旋转的肌肉有两种,一种是A字形,一种是V字形。所以当我的患者过来找到我,说我的头不能侧屈,或者旋转,从A字型的肌肉里面或V字型的肌肉里面找就可以了。没问题吧?好,我来帮大家捋一捋,上斜方肌,是不是一个A字型的肌肉?那再往后,肩胛提肌,A字形肌肉。胸锁乳突肌,V字形的肌肉。前中斜角肌,A字形肌肉。头夹肌颈夹肌,V字型肌肉。头半棘肌、颈半棘肌,A字形肌肉。所以头颈部旋转受限,我们就从这些肌肉里面找就可以了,跑不掉。如果你要抬杠,她的颈椎关节,是旋转错位的,那旋转错位跟这个也是有关系的,好好的她为什么会旋转错位?
所以,首先我们做评估,做诊断的时候,我们自己的思路一定要清晰。我问一下,我们临床都做过头颈活动受限伴疼痛的患者,仰头受限好解决还是低头受限好解决?是侧屈受限好解决还是旋转受限好解决?比如说我们做仰头受限,仰头的时候呢,前面的肌肉拉着她不让她往后仰,能阻碍他做这个动作涉及的肌肉越多,这个越不好解决。赞同吗?对吧,没问题。
首先,最好解决的是仰头受限。让我们一起复习一下,能让头颈部前屈的肌肉,胸锁乳突肌、颈阔肌、头长肌、颈长肌是负责颈部深层稳定的肌群。如果是仰头受限,我们一定要找负责颈部屈曲的肌肉,它太紧的话,会限制我们头朝后仰。可以理解吗?所以呢,最好解决的是仰头受限。因为能让头颈部屈曲的肌肉是最少的。其次是侧屈受限好解决。那我告诉大家为什么,如果白小姐,她的头向右侧屈受限,一定是长在它左边的A字型的肌肉或V字型的肌肉有问题。可以理解吗?假设我们先不考虑骨头关节的问题的话。只要他的头向右侧屈受限,如果我们单从软组织的方面来考虑,一定是在左边。因为只有左边A字型的肌肉或V字型的肌肉紧张之后,才会限制他向对侧作侧屈。所以当患者来的时候,他向右侧屈受限,你直接在患者左侧A字型肌肉或V字型肌肉里面去寻找、去查体就可以了,就能很快解决问题。因为只有左边A字形或V字型肌肉的弹性势能下降后,才会限制他向对侧作侧屈。
再次是旋转,为什么说旋转要排在侧屈后面?我的头和颈向左边旋转,有可能是左边的肌肉紧张,也有可能是右边的肌肉紧张。长在左边的肌肉如胸锁乳突肌和上斜方肌,单侧收缩下固定,当然是头和颈旋向对侧。那我的肩胛提肌,单侧收缩下固定,又能使头旋向同侧。我的头夹肌、颈夹肌,单侧收缩下固定,也能使头旋向同侧。所以当我的脖子,头和颈活动受限的话,有可能是左边的肌肉,也有可能是右边,他需要考虑两边,所以他排在侧屈的后面。
第一最好解决的是仰头受限,第二是侧屈受限,第三是旋转受限,最难解决的是低头受限。为什么?因为负责头颈后伸的肌肉以及长在头颈额状轴后面的肌肉,我不管是一字型的还是V字型的肌肉,还是A字型的肌肉,我都要考虑,一字型的,也可以让他的头和颈屈曲受限,下固定的时候,A字型肌肉和V字型肌肉都可以。这时候需要考虑的很多很多,所以低头受限是最难解决的。是考虑的肌肉最多的。这样我们的思路就清晰了,你再看我做什么动作,就能大概看懂了。否则我们看效果很神奇,拼命的鼓掌,五秒钟、一分钟搞定了。你看的很热闹,听得很兴奋,回去还是不会用。因为你不知道我是怎么样看出来这块肌肉有问题的。所以这是思路,思路不能乱。
我们熟悉了这些思路,我们来分析第一个模特儿,当他说他的头向左右旋转都受限的时候,我提起了他两侧的肩胛骨,发现疼痛减轻了一半,而且活动也自如了,我做这个动作的目的是缩短附着在肩胛骨上的能使头颈旋转的肌肉。我缩短了上斜方肌和肩胛提肌。做这个动作目的是抬高他的胸锁关节,他的肋骨不动,所以跟斜角肌没有关系。抬起肩胛骨之后,疼痛没有了,说明疼痛跟这块儿没关系。它疼痛解决了50%,但是它单侧胳膊举起来的时候,疼痛不那么明显了,对侧也是一样。我背后两边同时提起肩胛骨,和单侧上臂上举有什么区别?单臂上举跟斜角肌有关系,我通过把她的手臂完全直立的被动抬高,这时候他的第一肋第二肋,它是通过胸小肌,把她的胸锁关节,肩锁关节都跟着动了,然后胸小肌也拉长了,这时候才能帮助他提升第一肋第二肋,才能缩短它的斜角肌。所以我通过这些动作松解了他的斜角肌。这是思路。这也是为什么我说拉伸动作不值钱的原因。
颈部的这一圈肌肉,有的长的前面,有的长的后面,有的长在侧面。但他们每一块肌肉都有各自的功能,有的功能是相近的,有的功能是相拮抗的。所以我们利用肌肉的功能解剖,随便让他做几个动作,我就知道他是什么的问题。那这个只是临床对症治疗,离治好他的病远着呢。因为你不知道什么原因导致他这些就出问题了,我们现在只是找到了哪些肌肉出问题了。
我们第二个模特儿,当我们把她的肩胛骨被动的抬高之后,他马上可以不疼了。我又让他做了一个举上臂的动作,排除了他的肩胛提肌,肩胛提肌有几个功能?双侧收缩下固定时,头和颈向后伸。双侧同时收缩上固定时,上提肩胛骨。单侧收缩下固定时,使头和颈向同侧侧屈,向后伸,向同侧回旋。还有一个最重要的功能是,单侧收缩上固定时,使肩胛骨作下回旋。所以当我把她的手臂完全抬起来的时候,他的肩胛骨是不是要向外向上,当手臂被抬高到度的时候,他的肩胛提肌是被拉长的。在拉长的时候我让他做动作,他没有任何的不适。所以直接把这肩胛提肌排除掉,跟他一毛钱关系没有。如果他是肩胛提肌的问题,在肩胛提肌被拉长的过程中,他的疼痛会加重。
所以我们在做评估诊断的时候,我们任何一块肌肉的功能,在他做这个动作的时候,到底是被拉长的还是被缩短的,我们利用这些来给他评估,到底它的疼痛跟这块肌肉有没有关系?那他的关节活动受限跟这块肌肉有没有关系?这是思路。所以我最后选择了松解他的上斜方肌,我可以针对他这块肌肉进行拉伸,在他的头向对侧侧屈,低头,同侧回旋的时候,我选择了在他的手上“啪”拍一下。这个动作是拉伸他右侧的上斜方肌,这个是利用他的肌肉起止点和生物力学原理来解决的。
比如说他的头和颈作侧屈低头和旋转的时候,右侧上斜方肌被拉长,右上斜方肌上面附着在上项线内四分之一枕外隆凸,下面到锁骨外三分之一的后缘和肩胛岗的上缘。我在把上斜方肌拉长的过程中,是不是我上面做了一个固定,通过头的旋转固定,旋不动我让他继续旋,他会不会通过他的肌肉把她的锁骨外三分之一的后侧有一个向外向上的力,这时候上斜方肌是被拉长的,他旋转旋不动了,他再向外向上旋,它会产生一个向外向上拉锁骨的力,这时候我让他保持住,然后肩屈的动作。肩屈的肌肉最基本的有三角肌前束、胸大肌的上束,肩屈状态下,我让他跟我对抗,三角肌前束是不是必定要受力,三角肌前束长在锁骨外三分之一的前缘,同样一个锁骨外三分之一,后面住着上斜方肌,前面住着三角肌。当他的上斜方肌转到一定角度转不动时,我让他三角肌收紧,这他的三个关节变成一个肩关节,这时候他的胳膊不是胳膊,是一个杠杆,我让他完全绷紧的时候,我在远端一用力,它可以撬到这个杠杆的最深处。当他的三角肌在完全收紧的状态下,往下一压,他的三角肌反应不过来这么快,他的肌肉来不及放松的时候怎么办?他会拉着锁骨外三分之一的前缘,向前向下,那附着在锁骨外三分之一后缘的上斜方肌肌腱就被拉开了。可以理解吗?
这是利用肌肉的起止点、生物力学来设计的一个动作。很多人有疑问这个动作能维持多久?这个动作解除的是肌腱起止点处的附着处,他维持的时间可以很久。如果他的生活里面注意姿势的话,它能够维持一个多月。
未完待续,下期更精彩......
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