患儿反复发热伴右肩活动受限是为何

患儿男性，7月龄，与蛇有接触史。因反复发热和右肩活动受限13天就诊于急诊科。

病例回顾

　　患儿男性，7月龄，与蛇有接触史。因反复发热和右肩活动受限13天就诊于急诊科。最初曾因右上肢活动受限伴发热（40.2℃）医院急诊科，行右肩X线检查，结果正常，给予退热处理后回家。次日因仍医院的急诊科，医院，复查右肩X线未发现异常，热退后出院。治疗期间未使用抗生素。之后，患儿右手臂的活动范围有所改善，但肩部的活动范围未完全恢复正常。今晨其母发现患儿右肩出现红肿。患儿既往体健，否认外伤、上呼吸道感染、呕吐、腹泻及疾病接触史，无特殊病史。目前除退热药外未服用其他药物。药物过敏史不详。按期进行免疫接种。

　　体格检查 　　生命体征：T37.6℃（肛温），P92次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。一般情况：营养良好、发育正常、无痛苦面容。胸部：呼吸音清。心脏：心率正常，律齐，无杂音。腹部：腹软，未触及包块，肝脾不大。四肢：右肩红、肿、硬，触之有波动感，被动运动疼痛，自主运动减少；其他关节无异常。 　　实验室检查 　　血红蛋白：8.9g/dl；白细胞：/μl，其中杆状核中性粒细胞6%、中性粒细胞30%、淋巴细胞52%、单核细胞6%和不典型淋巴细胞5%；血小板9.12×/μl。血沉：mm/h。已做血培养。右肩X线显示关节间隙增宽、软组织肿胀、肱骨近端溶骨性损害。 　　问题

　　1最可能的诊断是什么？

　　2根据病史，可能的病原菌是什么？

　　3应选用何种抗生素？

岚哥解析

　　患儿右肩关节活动受限，发热。前两次X线检查全无收获，在这次就诊中X线检查显示右肩关节间隙增宽、软组织肿胀、肱骨近端溶骨性损害。血象显示WBC高。

　　从血象和轻度发热来看，患儿无疑出现了感染。那是什么感染？许多人从淋巴细胞高这点认为是“传单”——传染性单核细胞增多症。但是患儿淋巴结没有肿大、咽部没有充血，“传单”也不会出现骨损害。最重要的是，人家是7个月大的小朋友，淋巴细胞52%完全是在正常范围的好不好？然后从WBC和ESR都高于正常值看，患儿细菌感染的可能性较大。

　　而从溶骨性损害、软组织肿胀、关节间隙增大和触诊波动感来看，患儿急性血源性骨髓炎合并化脓性关节炎的诊断还是明确的。由于菌栓滞留在肱骨干骺端，阻塞小血管，导致骨质坏死，伴有充血、渗出与WBC浸润，随后穿入关节。

　　然后是致病菌的问题。当否定蛇咬伤的可能时，各种猜想纷纷而至：结核分歧杆菌、布鲁氏菌、金葡菌等等。结核分歧菌感染病程较缓慢，有全身反应和高热反应，肿胀处通常无红、热等急性炎症反应，故排除。布鲁氏菌有典型的弛张热，但是蛇作为宿主的情况，我是没听说过。金葡菌，的确是引发急性骨髓炎和化脓性关节炎最典型的致病菌，但同样的和蛇的关系几乎没有。最后关节腔积液培养试验的结果是沙门氏菌，这也是爬行动物身上最容易携带的菌种，从类型上属于败血症型。

　　当怀疑是沙门氏菌感染时，抗生素首选三代头孢类。然后根据药敏试验调整。

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