踝关节扭伤与软骨损伤

踝关节扭伤，俗称崴脚，是骨外科门诊最常见的一种运动损伤之一，其中最常见的是外踝关节扭伤（LateralAnkleSprain,LAS），一般情况下如果经过适当的保守治疗可获得完全恢复，但仍有高达20%的患者会发展成为系统性的慢性踝关节不稳（ChronicAnkleInstability,CAI）[1]，但实际情况是很多患者在受伤后没有进行有效和系统的保守治疗，因此在实际生活中由急性扭伤发展成为慢性不稳的患者比例远高于20%，因此在门诊我们经常遇到一些患者患者表述自己的受伤过程时这样描述：从第一次扭伤后会反复出现多次扭伤，这样的经历也让很多患者产生了一种错觉：踝关节扭伤没什么，又没伤到骨头，不用特殊治疗，慢慢会好。但是实际情况怎么样呢？踝关节扭伤的危害到底多大呢？他和软骨损伤有什么关系呢？今天我们就借着师弟张昊智整理的文章来看看吧。

慢性踝关节不稳（CAI）是指在踝关节初次损伤之后至少12个月后出现的踝关节持续性疼痛、肿胀伴反复扭伤，可导致患者长时间无法工作和运动[2]。多数学者将CAI分为功能性不稳定（FunctionalAnkleInstability,FAI）和机械性不稳定（MechanicalAnkleInstability,MAI）。前者韧带没有明显的松弛，不稳定的原因主要是踝关节受伤后该部位神经末梢和本体感觉未恢复导致的本体感觉缺失和平衡能力降低。后者为踝关节器质性病变的CAI患者，抽屉试验及应力位X线为阳性。因为两者之间最大的差别就是关节运动幅度是否处于正常范围，但有时较难区分且存在一定程度的共存，故近来有学者将CAI分为3型，即：功能性不稳定、机械性不稳定和混合型不稳定。89%的CAI患者合并有距骨软骨损伤（OsteochondralDefectsoftheTalus,OCDoftheTalus）。距骨软骨损伤是指由多种病因导致的距骨关节面和软骨下骨的损伤，常见于CAI和踝关节骨折患者，病变多位于距骨穹[3]，最终可导致骨性关节炎（Osteoarthritis,OA)[4]。

宋医生提示：踝关节扭伤不一定伴随骨折发生，有时会伴随腓骨尖端的撕脱骨折，但因为骨折块比较小，经常被忽略，因此在发生外伤后不能以一个简单的X线来判断是否存在踝关节不稳哦。另外，从以上的定义可以看出踝关节不稳在影像学上可以看不到任何病理性的改变，但是在功能上已经存在不稳了，因此对于CAI的诊断不能盲目的依靠辅助检查，需要医生结合体格检查才能做出诊断。

踝关节和距骨的解剖学基础：

1.　　踝关节的解剖学基础：

理解踝关节韧带的解剖关系对于踝关节扭伤的正确诊断和治疗意义重大。根据解剖关系，踝关节周围韧带可分为3群：外侧联合韧带、内侧联合韧带和下胫腓联合韧带。踝关节韧带损伤的最常见机制是足内翻，此机制下，踝关节外侧联合韧带将受到损伤。外侧联合韧带包括前距腓韧带(AnteriorTalofibularLigament,ATFL)、跟腓韧带（CalcaneofibularLigament，CFL）和后距腓韧带(PosteriorTalofibularLigament,PTFL)。在足内翻时首先受损的韧带是前距腓韧带，完全性韧带断裂还包括跟腓韧带断裂和后距腓韧带断裂[6]。其中，ATFL损伤的发生率65%，ATFL联合CFL损伤的发生率约为20%，单纯的PTFL损伤少见，外侧韧带完全断裂的发生率约为10~15%[1]。足外翻的机制下可导致内侧联合韧带受损，过度背屈时还可导致下胫腓联合韧带损伤。

宋医生提示：这条ATFL韧带是一条片状的韧带结构，其强度比较小，是足踝最容易损伤的韧带之一。

2.距骨的解剖学基础：

距骨是踝部的第二大跗骨，与胫骨、腓骨、跟骨个舟骨互成关节，它支撑身体并将上身负荷分配给足部，在步行时维持身体平衡[3]。距骨表面大部分（约60%）被覆关节软骨，且广泛的软骨表面缺乏足够的血液供应，导致距骨软骨损伤后愈合潜力受限[1]。因此距骨软骨损伤后常易发生剥脱性骨软骨炎，继而产生软骨缺损、囊性变、骨缺损等一系列变化。与膝关节软骨相比，踝关节软骨的厚度更薄，所承受的压强更大，因此更容易受到损伤。但是踝关节软骨在某种程度上具有再生能力，包括产生多量的蛋白聚糖，以及在非手术治疗中表现出来的愈合潜力[4]。

宋医生提示：距骨是一个“忍辱负重”的骨，他承受由小腿传导到足踝的绝大多数身体压力，但是他的血液供应却非常差，所以说他是一个“孺子牛”一点也不为过，正是因为这两个特点，他其实也比较脆弱，一旦受伤后也比较难自行愈合，在临床上距骨软骨损伤、距骨缺血性坏死都是一些比较棘手的问题。

慢性踝关节不稳定和距骨软骨损伤的病因、危险因素及二者的关系：

1.　　慢性踝关节不稳定的病因和危险因素：

CAI多由LAS迁延而来，也可由踝关节韧带长期疲劳性损伤引起。诱发LAS的危险因素可分为内在因素和外部因素。主要的内在因素包括：踝关节自身活动范围受限、踝关节本体感觉减弱、姿势控制不良、低体重指数、运动时足底内侧高压和其他因素；主要的外部因素包括进行高危的运动项目（如篮球、排球等）以及穿高跟鞋等[2]。

宋医生提示：慢性踝关节不稳说白了就是因为急性扭伤治疗不当而来，这个不当可能有几种情况：（1）根本没有诊断出来有韧带损伤；（2）诊断没问题，但是没有经过妥善固定，只是简单地绷带固定，且固定时间不够长，韧带没有充分的愈合时间，（3）治疗后未进行系统康复，制动后没有经过系统康复，肌肉力量等没有很好的恢复，过早的参加运动，造成韧带的再次松弛；（4）以上的原因引起韧带质量一般，而偶尔的一些意外情况就容易造成再次扭伤。

2.距骨软骨损伤的病因和危险因素：

距骨软骨通常由踝关节创伤所致，其中，踝关节扭伤是最常见的创伤，其余创伤包括踝关节骨折和大量负重等[5]。亦有一部分非创伤性软骨损伤，其病因可能包括遗传因素、周围血管疾病和内分泌代谢异常等[3]。

3.慢性踝关节不稳定和距骨软骨损伤的关系：

当LAS发生后，多数患者选择保守治疗，只有少部分患者选择专业治疗。保守治疗不当时，LAS将逐渐进展为CAI。CAI患者由于韧带长期损伤不愈合，踝关节力学发生改变，异常的受力导致距骨软骨下骨板被破坏，软骨下骨暴露于关节滑液产生的高液体压力之下，此压力使关节滑液进入骨质。关节滑液可产生溶骨效应，如果软骨下骨板不愈合，病变将进展为囊性骨软骨缺损。随着轴向应力的增加，最初的骨磨损逐渐演变为软骨和软骨下骨板的持续破坏，最终可导致OCD[5]。

研究发现相对于正常踝关节，切除标本的距腓前韧带（ATFL）后，踝关节前移27%，内旋增加2%，继而切除CFL，踝关节前移32%，内旋增加29%［9］。在慢性LAI患者的踝关节，距骨相对胫骨前移，内旋且上移，踝关节不稳后关节软骨受力的改变会造成软骨的损伤［9，10］。Caputo等的有限元分析显示，由于踝关节距骨表面为曲面，当ATFL撕裂时，距骨内旋和前移增加，将导致距骨内侧前部软骨区域的接触范围和应力分布增加，该应力可能在软骨表面施加轴向剪切力，因此内侧软骨更易发生退化和病变［9,11］。该研究结果也与关节镜下发现相符：Hinterman等［12］报道关节镜下62%的慢性LAI患者软骨病变分布于距骨内侧，仅有17%的软骨病变位于距骨外侧；Hirose等［10］也发现在踝关节LAI的标本中，79%的病变分布在距骨软骨的内侧前部，并且出现骨性关节炎的部位多位于距骨内侧。

宋医生提示：看以上的数据会不会觉得有一点摸不到头脑或者不容易理解呢？我给大家通俗的解释一下这个道理，前面我们讲过：距骨就像是一个“孺子牛”，这个牛的热点就是忍辱负重还比较脆弱，在他的周围有很多韧带结构，这些结构我们可以理解过栓这个牛的各种绳子，其中ATFL是一根非常重要的牵牛绳，他可以牵着牛朝着正确的方向走，有了这个绳子，牛就不会走错，不会碰壁，但是一旦这个绳子断了，这头牛就只能凭感觉走了，很自然就会到处碰壁，时间长了这头牛就会被撞出很多伤来了，时间一长自然就拉不动车啦，这样可以解释为什么这个韧带在断裂后一段时间还能继续运动，主要是因为牛的缰绳虽然断了，但是牛还能继续干活，只是干的活越多，这个牛伤的就越重，等哪天牛爬不起来的再去看医生的时候，可能就没什么好办法了，想知道医生怎么救这头牛吗？记得继续看文章哦

参考文献：

[1]Pereira,Hélder,etal."SurgicalTreatmentParadigmsofAnkleLateralInstability,OsteochondralDefectsandImpingement."OsteochondralTissueEngineering.Springer,Cham,.85-.

[2]Vuurberg,Gwendolyn,etal."Diagnosis,treatmentandpreventionofanklesprains:updateofanevidence-basedclinicalguideline."BrJSportsMed():bjsports-.

[3]Looze,ChristopherA.,etal."Evaluationandmanagementofosteochondrallesionsofthetalus."Cartilage8.1():19-30.

[4]vanDijk,C.Niek,andGwendolynVuurberg."Thereisnosuchthingasasimpleanklesprain:clinical

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