朱良春益肾蠲痹法治疗风湿病连载四十尪

第三节益肾蠲痹法治疗尪痹（类风湿关节炎）诊疗规范

尪痹乃痹症日久不愈，发生关节肿大、僵直畸形、骨质改变、筋缩肉挛、肢体不能屈伸等症，相当于西医的类风湿关节炎，是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。朱良春教授认为其具有“久痛多瘀、久痛入络、久痛多虚及久必及肾”的特点。同时患者多有阳气先虚的因素，病邪遂乘虚袭踞经隧，气血为邪所阻，壅滞经脉，留滞于内，深入骨骱，胶着不去，痰瘀交阻，凝涩不通，邪正混淆，如油入面，肿痛以作，治颇棘手，不易速成。朱良春先生通过长期临床实践明确指出，此证久治不愈者，既有正虚的一面，又有邪实的一面，且其病变在骨，骨为肾所主，故确定“益肾壮督以治其本，蠲痹通络以治其标”的治疗原则。在立法用药、配伍组方上着眼于肾，治疗时辨证与辨病相结合，标本兼顾，大队虫类药与草木药融为一炉，取得显著疗效。

一、临床诊断

1．西医诊断标准参照年美国风湿病协会(ARA)提出的修定标准

①晨僵。关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程≥6周)；

②3个或3个区域以上关节部位的关节炎。医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≥6周)；

③手关节炎。腕、掌指或近端指间关节中，至少有一个关节肿胀(病程≥6周)；

④对称性关节炎。两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≥6周)；

⑤类风湿结节。医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节；

⑥类风湿因子阳性。任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5%。

⑦影像改变。在手和腕的后前位相上有典型的关节炎影像改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。

以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎。

2．类风湿关节炎进展的分类标准

Ⅰ期（早期）：①X线检查无破坏性改变；②可见骨质疏松的X线证据。

Ⅱ期（中期）：①骨质疏松的X线证据，有或没有轻度的软骨下骨质破坏，可有轻度的软骨破坏；②可见关节活动受限；③邻近肌肉萎缩；④有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎。

Ⅲ期（严重期）：①骨质疏松加上软骨或骨质破坏的X线证据；②关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，或过度伸展，无纤维性或骨性强直；③广泛的肌萎缩；④有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎。

Ⅳ期（末期）：①纤维性或骨性强直；②Ⅲ期标准内各条。

3．证侯分类

朱婉华及蒋熙教授在年中国医药科技出版社出版的何绍奇主编的《现代中医内科学》类风湿关节炎章节中指出：类风湿关节炎是在人体正气不足的前提下，风寒湿热诸邪相合，乘虚袭入于经隧，使气血的正常营运受到阻遏而致。诸邪先后杂至，各有特点，痛点不固定或游走性者为风；疼痛剧烈，痛处喜暖畏寒，屈伸不利者为寒；痛处固定，肿胀明显者为湿；痛处红肿灼热，喜凉恶热者为热。若日久失治，病邪深入于关节骨骱，瘀血、痰浊等病理产物继之而生，与邪气胶结，阻闭经络，留滞关节，则关节疼痛、肿胀、变形、僵直。根据其病机特点及临床实际，将类风湿关节炎分为风寒湿证、化热伤阴、正虚邪恋三型进行进行辨证论治，该治疗方案纳入国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种临床验证方案。

（1）风寒湿瘀阻络一个或多个关节疼痛，肿胀，但不红不热，晨僵，痛处畏寒，得热则舒，常因天气变化而加剧，舌淡、苔薄白，脉细或细小弦。

（2）邪郁日久，化热伤阴症见关节疼痛肿胀，局部灼热，关节僵硬，初得凉渐舒，稍久则仍以温暖为适。口干而苦，舌质红，苔黄或黄腻，脉细小数或弦或弦数。

（3）正虚邪恋症见形体消瘦，面色萎黄，神疲乏力，腰膝酸软，关节疼痛，经久不愈，痛势绵绵，甚至彻夜不已，日轻夜重，舌苔薄白或白腻或白腻罩黄，质或红或淡，脉细小弦。

二、治疗方法

1．分型论治

（1）风寒湿瘀阻络

治法：温经散寒，祛风逐湿

方药：温经蠲痹汤（自拟方）。痹通汤加青风藤30g，金刚骨50g，生黄芪30g，泽兰、泽泻各30g，川桂枝10g，制川乌10g，半夏15g，熟地15g，凤凰衣6g，莪术6g。用法：每日1剂，水煎服，早晚各1次。

随症加减：风胜者加钻地风20g；寒胜者加熟附片10～15g，干姜3g；湿胜者加苍术、白术各15g，生薏仁、熟薏仁各20g；舌质紫或关节刺痛者加制乳香、制没药各6g；关节肿胀明显者加白芥子15g，穿山甲10g；痛剧，苔腻者加延胡索30g，制南星30g；CRP、ESR显著升高者加拳参、忍冬藤各30g。

（2）邪郁日久，化热伤阴

治法：清化郁热，温经通络

方药：桂乌芍母汤（自拟方）。痹通汤加青风藤30g，金刚骨50g，生黄芪30g，泽兰、泽泻各30g，川桂枝8g，制川乌8g，白芍20g，知母15g，生地20g，寒水石20g，拳参30g，忍冬藤30g，凤凰衣6g，莪术6g。用法：每日1剂，水煎服，早晚各1次。

随症加减：热盛者，酌减桂枝、川乌用量，加虎杖20g或黄柏10g，葎草20g；阴虚内热，舌红，便干者重用生地（一般用量30～40g为宜）；痛剧者加六轴子2g；有环形红斑及皮下结节者加水牛角30g，陈胆星30g。

（3）正虚邪恋

治法：益肾培本，蠲痹通络

方药：益肾蠲痹汤（自拟方）。痹通汤加青风藤30g，金刚骨50g，生黄芪30g，泽兰、泽泻各30g，骨碎补30g，补骨脂30g，山茱萸15g，生地、熟地各15g，凤凰衣6g，莪术6g。用法：每日1剂，水煎服，早晚各1次。

随症加减：气虚甚黄芪改80～g，党参20g；阴虚者加川石斛10g，生白芍30g；阳虚者加鹿角片15g，仙灵脾15g；血虚加当归10g，枸杞子15g；寒甚加川桂枝10g，制川乌10～15g。

2．医院制剂

（1）浓缩益肾蠲痹丸（医院制剂，具有益肾壮督，蠲痹通络等作用），每包4g，每次1包，每日3次，餐后温水送服。

（2）蝎蚣胶囊（医院制剂，具有熄风通络，化瘀止痛作用），每日3次，每次5粒，餐后温水送服。

（3）扶正蠲痹胶囊Ⅰ（医院制剂，具有扶正固本，化瘀蠲痹，解毒消结的作用），每日3次，每次4粒，餐后温水送服。

（4）扶正蠲痹胶囊Ⅱ（医院制剂，具有扶正培本，化瘀蠲痹，解毒消肿的作用），每日3次，每次4粒，餐后温水送服。

（5）金龙胶囊（鲜动物药，北京建生药业生产），每日3次，每次4粒，餐后温水送服。

（6）朱氏温经蠲痛膏（医院制剂，具有温经通络，蠲痹止痛的作用），外敷疼痛处，每次1张，每日更换1次。

治疗方案：

A方案痹通汤（院内协定方）辨证加减+浓缩益肾蠲痹丸+蝎蚣胶囊

B方案痹通汤（院内协定方）辨证加减+浓缩益肾蠲痹丸+扶正蠲痹胶囊

C方案痹通汤（院内协定方）辨证加减+浓缩益肾蠲痹丸+金龙胶囊

3．中医特色疗法

（1）体针法

①风寒湿瘀阻络：足三里、三阴交、血海、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴；

②邪郁日久，化热伤阴：足三里、三阴交、太溪、阿是穴；

③正虚邪恋：足三里、气海、申脉、阿是穴。

操作方法：根据取穴患者选择适当的体位，以1～1.5寸30号毫针刺入，得气后采用提插捻转补泻手法，留针30分钟，每日1次或隔日1次，10次为1疗程，疗程间隔3～5天。根据病情随证加减穴位。

（2）腹针法

主穴：中脘、下脘、气海、关元、滑肉门、外陵。

配穴：①肩及上肢疼痛不适加上风湿点；②手腕及手指疼痛不适加上风湿外点；③膝关节及下肢疼痛不适加下风湿点；④踝及足部疼痛不适下风湿下点；⑤日久脾虚加大横。

操作方法：施术部位要严格消毒，选用规格为0.22×40mm长度的毫针。进针时避开毛孔、血管，施术要轻缓，针尖抵达规定的深度后，留针30分钟，10次一疗程。

（3）中药熏蒸

根据患者具体情况，辨证选用中药薰蒸治疗，每次30分钟，每日1～2次。我们以本院专家经验方为基础，根据病人体质情况及病情进行辨证加减，采用中药熏蒸治疗仪，充分体现中医个性化治疗原则。

（4）温针结合中药熏蒸

本疗法是我们在临床上治疗类风湿关节炎的特色疗法，主要用于治疗尪痹之风寒湿瘀阻络型，疗效显著。

①温针治疗：取足三里、三阴交、血海、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴，可随证加减。

操作方法：根据取穴患者选择适当的体位，以1～1.5寸30号毫针刺入，得气后用艾柱置针炳上以局部皮肤红晕为宜，留针30分钟，每日1次或隔日1次，10次1疗程，疗程间隔3～5天。

②中药熏蒸治疗：蠲痹汤（本院协定处方：制川乌、川桂枝、路路通、艾叶、没药等药物组成），治疗仪为“三洲”电子科技监制智能型中药熏蒸自控治疗仪。每日1次，每次30分钟。

注意事项：温针结合中药熏蒸治疗尪痹（风寒湿瘀阻络型）能较好的缓解症状。施术部位要严格消毒，进针得气后嘱患者配合呼吸补法，密切观察患者的情况，以免发生艾灸烫伤；中药熏蒸治疗时蒸汽与施术部位保持一定得距离，以患者舒适为度，以免发生烫伤；患者治疗后局部保持温暖。

4．康复护理

（1）饮食护理给予充足的蛋白质、维生素、营养丰富的饮食，宜清淡、易消化，忌辛辣刺激性的食物，忌食糯米、肥腻食物，忌食虾、蟹、海鲜等发物，忌食坚硬油炸食物以避免对胃肠道刺激。

（2）一般护理急性活动期应卧床休息，以减少体力消耗；嘱患者注意疼痛关节的保温及休息，减少对疼痛关节的不良刺激；鼓励病人早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节以减轻晨僵；

（3）中医辨证施护

①风寒湿瘀阻络型患者加强保暖教育及监督，观察记录患者的畏风寒、晨僵情况，嘱可食适量生姜、葱、药酒等，疼痛关节可以给予理疗、针灸或外敷止痛药物，注意观察局部反应及药物作用；

②邪郁日久、化热伤阴型患者嘱少食牛、羊、狗肉、桂圆、荔枝、牛奶等热性食物，注意观察记录发热关节的红肿灼热变化情况，可予外敷芙黄膏，特别注意观察并及时处理患者合并上呼吸道感染的情况，体温升高者嘱其注意休息，科学补充水分，体温在38℃以上时，可遵医嘱给予清热解毒类制剂，可用薄荷水刮痧大椎等。夏季可食西瓜、冬瓜汤，尿酸不高者可饮绿豆汤；

③正虚邪恋患者注意观察患者的饮食情况、消化道反应，面色、活动能力、消瘦、睡眠、夜尿等整体情况，气血不足可用西洋参、枸杞子、大枣等泡茶饮，可在做菜时合理加入当归身、黄芪等，脾胃虚弱者建议服食山药、莲子、党参、大枣，虚寒或血虚明显可服当归生姜羊肉汤，鼓励患者改善饮食，指导药膳调补。

（4）心理护理

护士在与病人的接触中要以和蔼的态度采取心理疏导、解释、安慰、鼓励等方法做好心理护理。

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