空气注入颈椎硬膜外腔后重度肩胛区疼痛病

文章来源：PainPhysician;19:E-E编译：医院麻醉科医院疼痛科

颈部椎板间硬膜外腔激素注射（ESI）常用于治疗颈部和根性疼痛。无论前瞻性研究还是回顾性研究都很少报道术后症状，所报道的疼痛程度相对轻，持续时间短，和/或出现局部僵硬或注射部位压痛，很少需要住院治疗除非出现明显的神经系统变化。然而，我们遇到了一例病例:无意间地硬膜外腔注入空气后出现短时间肩胛区重度根性痛。病例如下：

70岁女性，患有广泛性颈椎病，主诉C4-C7颈椎前路椎间盘切除融合术后持续性疼痛，主要放射至三角肌区后侧，神经系统检查无异常。患者还合并广泛性腰椎间盘突出症，既往曾行多节段腰椎椎板切除术。因下胸段植入脊髓电刺激系统，不能做核磁共振（MRI）检查。

4个月前，患者行常规C臂引导下C7椎板间ESI后疼痛减轻50%并维持近3个月，患者要求再次行ESI治疗。患者俯卧位，给予1mg咪达唑仑轻度镇静，但仍可正确作答。前后位片实施观看造影剂注射过程，侧位片用以定位进针方向及深度。

用1%利多卡因做C7-T1间隙的皮肤/椎间韧带局部浸润麻醉，用20G的硬膜外穿刺针沿中线穿刺，注射器阻力消失后给予影像实时引导下注射造影剂，发现硬膜外腔未被填充且造影剂很快消失，证明针尖在血管内，于是退针至皮肤重新穿刺。再次穿刺后阻力消失试验不确切，推注5ml空气测试，影像实时监测显示空气迅速进入项韧带右外侧组织间隙内，退针2-3cm，在中线重新定位，穿刺到达硬膜外间隙。验证位置无误后给予2ml造影剂，已扩散至C4-5水平。影像显示C-7水平填充良好，给予6ml含有9mg通用倍他米松的0.5%利多卡因混合液缓慢推注，无感觉异常。然而，手术后20min，在麻醉后恢复病房，患者出现右肩胛区疼痛，并伴有多汗。神经系统检查仍然正常，生命体征在正常范围，且颈部柔软。此时患者喜前倾左侧坐位，多种阿片类药物和酮咯酸静脉注射疼痛无缓解，仅右侧肩胛边缘压痛阳性，其他区域无压痛。单次布比卡因（4ml/0.25%）右侧菱形肌痛点注射也无任何效果。由于患者的疼痛表现特殊，我们将其转至急诊科继续进一步评估和疼痛控制。到达急诊科给予静脉注射5mg安定后疼痛迅速缓解，颈椎CT显示：在中间后外侧和下颈段硬膜外腔有多发气泡影（图2和3）。回顾分析时，我们确定最终的影像图片显示气泡在C4-5水平（图1）。脊柱CT显示额外的空气在椎管外和C4-T2的右侧棘突旁（图3）。注射安定后无再次疼痛，化验检查证实无心脏缺血，住院观察。患者出院一个月后检查结果表明，颈部和手臂的慢性疼痛已经改善。

过程回顾，第二次穿刺的可疑阻力消失实际上针已经到达硬膜外腔，并无意间注入空气。奇怪的是，激素注射后为何迟发出现重度肩胛区疼痛？作者推测：在硬膜外腔注射激素混合液之前无意间注入空气，使硬膜外腔的压力增加，导致C4神经根牵张/受压，而放射至右侧肩胛区的根性痛。随后静脉注射安定使颈部肌肉松弛，促进椎管外空气从孔道排出。

有报道称，如果空气的快速进入会出现放射性疼痛。Park等人的病例也有报道，有自发性气胸行胸腔置管治疗的患者，并发双上肢放射痛和麻木。颈椎CT显示，下颈段及上胸段有明显的压迫症状，这些症状可通过更换胸管和气胸改良减压术得到快速缓解。最近，Krishna和Gupta报道，血补丁可治疗腰椎穿刺后头痛（PLPH），患者因阴道分娩行硬膜外阻滞后出现PLPH3天，麻醉医师利用10ml空气确认到达硬膜外腔，注射20ml自体血后PLPH症状消失，但患者出现颈后及右肩部疼痛。颈椎CT显示，C1-T2硬膜外间隙有空气填充，患者接受静脉镇痛药物治疗后，肩部疼痛及时缓解并出院。5个月后的随访检查显示，患者无神经功能异常。在我们的病例与Krishna和Gupta的病例中显示，足够多的空气进入颈部硬膜外间隙时，加之液体和血液注射产生的过多压力，会使神经被激惹而产生放射痛。

多数有症状的脊髓空气现象与在胸/腰椎穿刺时采用空气阻力消失试验有关，但本病例却发生在颈椎ESI治疗后。

图1，注射造影剂后颈椎前后位X线图像：硬膜外穿刺针在C-7水平。箭头所指为硬膜外间隙C4-5水平多发不规则气体。

图2，颈椎CT，矢状位：箭头指向硬膜外间隙内C4-5至C6-7水平的气体。椎管外也有许多气体附着在脊柱右侧C6-7至T-2水平。

图3.颈椎CT，椎管冠状位：箭头所指为跨越颈椎中下段硬膜外间隙的多发气体。

空气注入到颈椎硬膜外间隙可以产生意想不到的重度疼痛和神经系统症状，但取决于硬膜外间隙的容量和顺应性。患者有多发性椎间盘病变，颈椎前路融合术后，因此硬膜外腔的顺应性下降。空气（5毫升）和硬膜外激素溶液（6毫升）联合注入可能容量过大，而导致神经痛，我们建议使用准确的前后位和侧位向影像引导，确认硬膜外穿刺针的位置，并通过查看注射造影剂实时影像确认是否进入硬膜外间隙。避免注射过量的空气。推荐回顾和实践新出版的硬膜外激素注射保障措施。

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