超声引导关节囊液压松解术治疗原发性冻结肩

肩周炎这一疾病，老百姓耳熟能详，最早由Duplay于年提出，称之为”ScapulohumeralPeriarthritis”（“肩胛肱骨周围炎”），主要是用以区别非骨关节炎引起的肩痛及活动障碍。

针对肩周炎患者的肩活动度明显下降，Codman于年将其定义为冻结肩。Neviaser年通过组织活检发现，此类病例存在肩关节囊挛缩、关节囊滑膜下层慢性炎症和纤维化，因而提出黏连性关节囊炎的概念，并逐渐被广泛接受。目前国内外基本摒弃了肩周炎这一模糊诊断，以冻结肩代之，这一更为专业、准确的诊断名称。

原发性冻结肩的发病率约2-5%，50岁左右为高发年龄，因而传统医学又称“五十肩”。女性高发，发病率接近70%，单侧高发，发病率约为80%。

原发性冻结肩目前尚无明确的病因，但循证医学找到了一些危险因素，其中II型糖尿病是普遍认可风险较高的危险因素。

虽然原发性冻结肩的发病机制至今尚未完全清楚，但了解疾病自然转归有利于疾病的诊治。根据症状演变，冻结肩一般分为４期。

原发性冻结肩主要病理改变是盂肱关节囊、肩袖间隙的炎症和纤维化，从而导致盂肱关节囊纤维化、粘连、挛缩、腋囊增厚、关节腔容积减小以及肩袖间隙粘连、喙肱韧带增厚，最终引起肩关节多个方向的主被动活动受限。

（视频1冻结肩患者生活受限明显、患者痛苦）

原发性肩冻结肩的诊断是一种临床诊断，诊断主要依靠临床表现；

目前常用的诊断标准如下：

（１）肩关节疼痛伴活动受限超过４周；

（２）严重的肩关节疼痛，影响日常生活或工作；

（３）夜间痛；

（４）痛性肩关节活动受限，主、被动上举或外旋受限；

（５）影像学检查无异常；

（６）无继发因素。

原发性冻结肩的影像学检查主要包括X线检查、MRI及超声检查。

普通X线片基本正常，主要用于排除骨折、脱位及骨关节炎；

肩关节造影可以出现肩关节腔容积明显减小（＜10ml）

MRI及超声可以提供一些影像学征象，本讲主要介绍超声表现

原发性冻结肩的MSK（肌骨超声检查）的主要表现：

1、腋囊增厚(≥4mm)；

2、喙肱韧带（CHL）增厚；

3、肩袖间隙回声减低或杂乱、血流信号较丰富；

原发性冻结肩会合并出现滑囊炎（包括肩峰下-三角肌下滑囊、喙突下滑囊等）、肱二头肌长头腱腱鞘积液，但其不是原发性冻结肩的特征性改变。

原发性冻结肩的主要病理改变为盂肱关节囊、肩袖间隙及喙肱韧带的炎性改变、纤维化粘连所引起的疼痛、活动受限，因此治疗的出发点就是止痛、抗炎、松解。具体方法包括保守治疗和手术治疗，目前多数学者推荐保守治疗为首选治疗，包括功能锻炼、物理治疗、口服NSAIDs类药物及局部封闭等。系统性保守治疗6个月效果不佳，就需要考虑外科手术干预松解，手术干预包

括手法松解（必要时麻醉下）、关节囊扩张松解、关节镜下松解及切开手术松解。本课主要介绍一种新技术——超声引导下盂肱关节囊液压松解术

盂肱关节囊液压松解术（年）：

放射科医生Andren和Lundberg在对冻结肩患者行关节造影检查时发现患者在肩关节造影后肩痛减轻、活动度明显改善，在与骨科医生协作后，提出了盂肱关节囊液压松解治疗冻结肩，并于年发表论文、首次报道这项技术。

之后盂肱关节囊液压扩张术在临床的应用越来越广泛，但主要是骨科、疼痛科、康复科等临床医生应用，不再通过关节造影验证液体进入关节腔，关节腔穿刺成功率低（文献报道50-80％），对术者技术、经验依赖性大。

不同于盲穿的垂直进针，超声引导穿刺进针部位临近盂唇，容易损伤盂唇，因此避免损伤盂唇是本技术的关键。

（视频2超声可视化下穿刺针进入盂肱关节囊，通过注入20ml液体进行液压扩张松解）

（视频3超声可视化下穿刺针进入肩峰下滑囊，注射复方倍他米松+利多卡因进行封闭松解）

治疗的整体观念：

?治疗相关疾病：调节血糖，调整甲状腺素水平，其他系统疾病；?心理干预

长期慢性持续性疼痛，

肩关节功能受限；

生理、心理双重不适；

疼痛敏化、疼痛记忆、失眠、焦虑、抑郁。

患者治疗前后的变化

王东海医生

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