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肩部疼痛可行超声引导胸锁关节穿刺
发生在胸锁关节的病变是导致肩部疼痛非常重要因素，包括风湿性关节炎、原发性或创伤性骨关节炎、自发性脱位半脱位等。
胸锁关节由锁骨的胸骨端及胸骨柄的锁切迹以及第一肋骨构成，是上肢与躯干骨连结的唯一关节。由于关节面较小，胸锁关节并不稳固，需依靠胸锁前、后韧带及锁间韧带、胸肋韧带加固。胸锁关节腔由关节盘分为锁骨侧和胸骨侧两个腔室（图1）。
图1.胸锁关节的解剖结构A：胸锁关节的骨及韧带的解剖结构（关节盘将胸锁关节分成较小的胸骨腔和较大的锁骨腔，关节盘最初是完整的，但是由于年龄增长及外伤因素会导致关节盘退化）；B：胸锁关节及其毗邻的血管；C：胸锁关节矢状面声像图，探头与胸锁关节（星号）平行，图中可见左颈总动脉在胸锁关节深方（CC），探头放置方式与图3C和D相同，此切面中，可见到穿刺针穿过胸锁关节（白色箭头）
目前，临床上对于胸锁关节区疼痛的诊断评估和治疗处理仍存在很多困难，通过诊断性胸锁关节药物注射可明确疼痛是否由胸锁关节引起，从而可达到诊断和治疗的目的。
然而，由于临床医师缺少胸锁关节注射方面的培训，经验欠缺，加之胸锁关节解剖结构复杂，形变较多，导致胸锁关节注射的准确性降低。为提高关节注射的准确性，来自美国梅奥诊所的Pourcho等对超声引导下胸锁关节注射技术的可能性进行了研究。
作者选择了在未经防腐处理的尸体标本上进行超声引导下的胸锁关节注射操作试验。操作中，应用12-3MHz线阵探头进行超声引导，选用22G、38mm长穿刺针进行注射。穿刺时，尸体标本采用仰卧位，线阵探头置于锁骨前方，并与其长轴平行，匀速向胸骨柄方向扫查直至显示出胸锁关节（图2）。
图2.超声引导下左侧胸锁关节平面外途径注射A：左前胸壁胸锁关节体表标记，锁骨内侧面位于标记的左侧，胸骨柄位于标记的右侧；B：探头定位（探头横跨胸锁关节，旋转探头找到最佳切面以清晰显示关节腔）
如必要，可移动肩关节使锁骨向胸骨方向移动，使关节更加明显。然后，顺时针或逆时针旋转探头，选取骨边缘和关节腔显示最清晰的切面，并辨别关节腔的上下缘。
将探头固定于胸锁关节下缘，术者在超声引导下采用平面外途径（out-of-plane）由下向上将穿刺针进针至胸锁关节腔下缘内（图3）。探头旋转90°，明确穿刺针在关节腔内的位置。
图3.超声引导下左侧胸锁关节注射A和B：与图2为同一标本，备皮后探头放置方式同图2B，穿刺方式为平面外途径，由下向上穿刺，图B可见胸锁关节（星号）的边界，即锁骨和胸骨柄，穿刺针在图片上显示为胸锁前韧带深方的一强回声点；C和D：探头旋转90°，显示关节长轴，采取平面内穿刺，图片中可见穿刺针针道，白色短箭头所示范围为关节上下缘构成的关节边界
在探头与关节长轴平行时，将1ml稀释的蓝色乳胶液在超声监测下注入关节腔内。注射至少72小时候后解剖尸体标本，评估注射液的分布情况及关节盘完整性。
本组研究中，总共在7具尸体标本（4名男性，3名女性）上进行了13次超声引导下胸锁关节注射，均将乳胶液成功注入关节腔内，未发生液体外溢和血管神经损伤，准确度为%。其中，3例（23%）注入胸锁关节腔锁骨侧，且经解剖证实关节盘完整，另外10例中关节盘不完全退变（图4），7例（54%）大部分（80%）注入胸锁关节腔的锁骨侧，3例（23%）注入液体平均分布于关节腔两侧。
图4.胸锁关节穿刺后关节切开A：箭头所示为胸锁前韧带及关节囊，未见蓝色乳胶液附着；B：关节囊切开，可见乳胶液较多附着于锁骨侧；C：进一步行关节离断术，移除关节盘，可见无液体外漏；C：锁骨侧；M：胸骨侧
作者指出，胸锁关节注射最关键要素是确定精准的进针位置，从而使治疗效果达到最优化。近年来，超声技术因其便携性、无辐射以及清晰的软组织影像等优势，超声引导下胸锁关节的抽吸和注射的报道增多，但目前尚未有公认的技术规范和指南。
通过本研究结果可以看出，超声引导下胸锁关节注射的准确性为%，证实该技术具有高度可行性。穿刺过程中，无一例出现液体外溢和血管神经损伤，说明该技术安全有效。
研究发现，注射后乳胶液更多分布于关节腔的锁骨侧，此现象形成机制并不完全清楚，可能与穿刺时采取的操作技术、关节腔解剖关系等因素有关。既往有研究表明，胸锁关节病变多发生于锁骨侧，因此超声引导下穿刺更具临床意义。
编辑：程培训
