关节镜下肩袖损伤修复术后的康复治疗

第一阶段：被动关节活动(术后1周至6周)

总体目标

*本阶段是愈合阶段。修复最初是从缝线和附着于骨上的铆钉开始的；

*术后4周时肌腱修复的强度可达正常的20%。所以术后6周内禁止做上肢的主动运动，因为那样会牵拉修复的组织和破坏肌腱的附着生长；

*保护修复的肌腱并保持关节活动度和预防瘢痕粘连的发生；

*减轻炎症和疼痛；

*利用三角带或使上肢外展的枕头解除修复肌腱的张力。

避免的活动

*主动的关节活动，尽管只是轻微或没有疼痛；

*由坐卧位站起时撑手；

*伴有加重性疼痛的被动关节活动或牵伸，而引起肌肉痉挛或紧张。

应该的康复治疗

*悬吊情况下可以完成家庭或工作的日常活动；

*冰敷肩膀3-4次/天,每次20分钟，可以使用冷疗袖带或冰袋；

*手术医生可能会在术后6周内推荐你做物理治疗。开始的时间取决于你肩袖撕裂的程度，残留组织的质量和有无合并其他结构组织的损伤；

*治疗师会督促你进行一系列的活动加强肩关节、肩胛带、肘、腕和手的运动能力；

*平卧位时肘下垫枕保持上肢微前屈位，而且有助于减轻疼痛，禁忌后伸位；

*只有在运动或洗澡时才能去除三角带或制动装备。制动需要维持4周，第4周到第6周再逐渐去掉。一般情况是这样，具体每个病人的情况，时间会有所不同。这和病人损伤的程度、组织的完整性和手术医生的决策有关系；

*第6周末时可以开始腰水平的主动活动；

*可以坐在静止性的功率自行车上进行有氧运动而不要进行跑步训练；（注：阶段的划分不能严格按时间的长短，由第一阶段进阶到第二阶段前需达到下列条件）

*手术部位适当的修复程度；

*良好的制动和对注意事项的高依从性；

*获得足够的关节活动度，包括角度和质量。一般情况下要达到被动前屈-度，被动外旋30-60度；

*炎症和疼痛得到有效控制。

第二阶段：主动关节活动(大约术后6-12周)

总体目标

*仍然是创造条件让其自然愈合。术后4周时肌腱的修复程度能达到正常的20%，这个强度足够进行主动辅助运动和主动运动。我们建议病人进行日常常规的活动；

*术后8周能修复到正常组织的40%；

*术后12周基本能达到正常组织的60%。

避免的活动

*过度上举或活动；

*用手掌或肘支撑身体；

*过度后伸运动；

*突然的冲撞反射运动。

可以做的活动

*让上肢参与日常活动，洗澡、穿衣、开车、打字、吃、喝；

*不要拿超过一杯水重的物品；

*可以使用健身机，但不能让手术侧负重，不能跑步锻炼；

*家庭训练2次/天。治疗师会根据你的疲劳程度和清晨反应给你制定具体的家庭运动方案；

*在物理治疗师的监督下，每周3次的运动治疗；

*治疗前用热疗，治疗后用冷疗；

*可能会借助于一些电疗方法来减轻疼痛；

*仰卧位辅助进行的关节活动训练(要求一样，肘下垫枕，避免后伸)；

a.前举

b.外旋

c.肩胛平面的外展

*水疗；

a.上肢下垫一气垫，身体逐渐下沉被动牵拉上肢于前屈位

b.上肢下垫一气垫，身体逐渐倾斜被动牵拉上肢于外旋位

*主动辅助的关节活动，通常是在术后6周开始，如下图；

a.上举

a.1.用对侧手辅助

a.2.用手杖辅助

a.3.坐位下辅助前伸

a.4.站位下辅助上举

b.外旋

b.1.利用手杖

b.2.站位身体扭转辅助

c.钟摆运动

*主动的关节活动，通常在术后6-8周。

a.肩胛平面上的前举

b.外旋

*条件合适时(很好的主动关节活动机制和无痛)开始基础的三角肌、非损伤的肩袖组织和肩胛骨附近的肌肉组织力量锻炼。通常小的肩袖撕裂术后10-12周开始，大的撕裂要延迟至16周开始。

主要训练项目包括：

1.无痛范围内轻微的弹力带抗阻运动

2.肩胛骨的力量练习

3.低强度的闭链运动

外旋的肌力训练

内旋肌力训练

划船运动

肩袖牵伸-背后内旋

肩袖牵伸-侧卧内旋

交叉身体牵伸

门柱外旋牵伸

注：由第二阶段进阶到第三阶段需要达到

a.所有平面上有充足的关节活动度且无痛或无代偿模式。通常被动前屈要达度，主动上抬大于度，外旋角度正常；

b.合适的肩胛骨的位置和肩关节运动时的协调；

c.完成目前康复方案时无困难和疼痛；

d.或有轻微疼痛。

第三阶段：肌力增强训练阶段(术后12-16周)

总体目标

*术后12周肌腱恢复程度达60%；

*术后16周肌腱恢复程度达70%；

*术后32周肌腱恢复程度达80%；

*这个阶段开始进行肌力增强训练康复；

*前提是具备全关节活动范围和较好的肩稳定性；

*循序渐进的进行肩部肌力、耐力和能力练习；

*可以完全回归日常生活、工作和娱乐活动。

避免的活动

*提拎超过5磅的物品；

*突然地拎举或推的活动；

*突然地急动、反射性运动；

*非控制的运动；

*上肢伸直状态下的外展肌力训练；

*空杯试验姿势的训练，因其会增加肩袖组织的压力和撞击。

应该做的事情

*每日一次或隔日一次的高强度疲劳练习，根据运动和肌力的进展情况，每周1-2次在物理治疗师的监视下运动治疗；

*治疗前热疗，治疗后冷了；

*必要时加强牵伸运动；

*水疗；

*利用弹力绷带抗阻训练；

*开始小强度提拎训练(1-4磅)；

*常用练习举例；

-侧卧位外旋

-满杯练习

-肩胛俯卧位前屈、后伸、外展、划船运动

肩胛下肌的进阶练习：

-斜角线运动

-强力俯撑运动

-动态拥抱运动

-外展90度下内旋

站立位向前出拳训练

*后肩袖(肩胛下肌/小圆肌)

-坐位外旋

-站位外旋

-屈肘训练

注：进阶到第四阶段前需达到

*能耐受进阶的功能性活动；

*具备完成更高强度的工作/运动的力量强度和肩稳定性。

第四阶段：重返运动(术后16-24周)

总体目标

*继续关节活动度和牵伸训练；

*增加上肢功能性活动练习；

*康复的活动是为了重返更高功能性的活动，运动、职业；

*治疗师会帮你制定个体化的方案让你继续每天的治疗。

避免的运动

*提拎超过10磅的物品；

*突然地推举动作；

*引起疼痛或不具备足够关节活动度和力量的活动。

应坚持做的事情

*每日家庭牵伸训练；

*每周3次的肌力增强训练；

*进阶性的肌力增强和耐力训练。继续进阶性的肌力增强训练，并逐步增加远端的训练；

*根据运动、工作、习惯而定的特异性训练；

注：重返运动场、工作和习惯运动的标志/里程碑是

*获得手术医生和物理治疗师的同意；

*近乎无痛；

*具备完成活动的充足的关节活动度；

*足够的肩胛带的耐力；

*规律进行每周3次的肌力增强练习。

总论康复的重要原则

*病人的年龄、肩袖撕裂的程度、肩袖的质量、运动中的疼痛均会影响关节运动时机的选择。年龄越大、撕裂的程度越高者，再次撕裂的可能性就会增加。肩袖组织质量越差，越应该保持更长时间的制动以待其与骨的附着愈合；

*术后2-4周时，修复位置承受负荷一定要小。因为脆弱的纤维蛋白凝块和组织松散的III型胶原蛋白都承受不了重力负荷。很多的临床试验都已证实早期的被动关节活动对患者大有裨益，特别是早期的康复有助于肌腱的滑动和愈合。前提是被动的关节活动须在安全的范围内。术后6周内避免终末端的牵伸运动；

*没有一个明确的点说何时开始被动关节活动、主动辅助关节活动、主动关节活动和肌力增强练习，这些活动都是基于肌腱张力的情况和功能活动情况。肌腱的张力受很多因素的影响如肌电图活动情况、运动平面、周期载荷、患者上肢的长度和重力，所以每个患者恢复的进程各不相同；

*平衡把握由被动关节活动到主动辅助关节活动是很重要的。尤其是对于手术后的修复提供足够的保护和确保关节活动度进展的不快不慢，因为有人认为关节活动度恢复的快反而会影响它的愈合，关节活动度恢复慢的情况倒是常见。如何把握由被动到主动辅助关节活动的过渡主要参考因素就是以上提到的因素。无论是治疗师还是患者都应该被鼓励达到运动训练的疲劳程度；

*单独修复肩胛下肌的话需要在术后6周内限制外旋的角度。手术医生可以提供制动建议，至少应限制在外旋30度以内。

注：本文为患者和治疗师提供一个关节镜或微小开口术后康复的框架和指导，不能完全代替治疗师或手术医生对患者的评估和康复治疗方案。肩袖损伤康复的进展能不能按下个阶段执行是基于临床标准或适合的时间表，因此写作的目的是为接受关节镜手术患者设计的。那些肩袖组织完整性好、1-2条肌腱修复、3厘米以内的撕裂通常会恢复的快一些。肩袖组织完整性不好或有2条肌腱完全断裂或撕裂程度大于3厘米的患者通常恢复会慢一些。术后康复的科学依据是明确的，所建议的方法也是参考了预期的结果和患者的临床具体情况。

作者简介

林松MPT(HKPolyu),BM(HnUTCM)医院康复医学科物理治疗师

E-mail:lindsay.s.lin

WeChatID:LinSong

参考文献

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