肩袖损伤的诊疗及其鉴别诊断

肩关节疼痛病人原因有哪些？

1、肩袖损伤：最常见

2、肩峰下撞击综合征

3、肩关节脱位（前、后）、肩关节不稳（Bankart损伤等）；

4、上盂唇损伤（SLAP损伤）；

5、粘连性肩关节囊炎（冻结肩、五十肩，所谓的“肩周炎”）；

6、肩峰下及三角肌下等部位的滑囊炎；

7、肌腱病，如钙化性肌腱炎（突然剧烈痛，上举、外展受限）、肱二头肌长头腱病变等；

8、喙突撞击征----引起肩胛下肌损伤；

9、原发性与继发性盂肱关节炎（肩关节OA：1.间隙不均匀狭窄2.软骨下骨硬化3.骨赘4.骨囊肿）；

10、肩关节内游离体（滑膜软骨瘤病等）；

11、肩锁关节炎与肩锁关节脱位；

12、肩关节结核；

13、肱骨大结节撕脱性骨折、颈椎病、胸出口综合征、肺癌等恶性肿瘤肩部转移等

肩袖损伤的诊疗及其鉴别诊断

解剖：

由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌之肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构保持肱盂关节稳定，维持上臂各种姿势和完成各种运动功能支点作用。

临床表现：

外伤史：急性损伤、重复性或累积性损伤史

疼痛与压痛：多位于肩前方，位于三角肌前方及外侧；活动或增加负荷后加重；夜间症状加重；压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。

功能障碍：主动活动受限（以外展、外旋及上举受限较明显）；被动活动受限不明显。

病理学特点：

1、肩袖病变包括：炎症、伴或不伴有钙化的退行性变、不完全或完全撕裂。

2、基本病理过程：水肿、出血－变性－肌腱撕裂

病因：

退变学说、血运学说、撞击学说、创伤学说四种主要论点。

1.退变学说：

肩袖损伤主要是由于肌腱内在退行性变所引起的。国外学者（Fukuda等）通过尸体解剖研究表明了肌腱退变组织的病理特点：肌纤维在止点处排列紊乱，变性、坏死、断裂以及有骨赘形成，这些退变在40岁以下的成人中很少见，但随年龄增长呈加重的趋势；肩袖断裂在40岁以前很少发生，而40岁以后起发生率随年龄增加。这些研究支持了退变学说。

2.血运学说：

冈上肌腱远端1cm内为无血管区域，是肩袖撕裂最常发生的部位；尸体标本的灌注研究也证实了该危险区的存在，即冈上肌腱关节面血供比滑囊面侧差，这与冈上肌腱关节面撕裂多于滑囊面侧撕裂相一致。

但是还有人发现，冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区，但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱，因此，除了血供因素外，应当还存在其他因素。

3.撞击学说：

Neer等年提出，肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致，他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起。肩袖肌腱的肥大、肩峰下及肩锁关节退变、以及骨赘形成，是造成碰撞的诱因；由于肩袖肌腱位于喙肩与肱骨大结节两种骨性结构之间，因此当肩关节运动时，肩袖很容易受到挤压、碰撞而发生损伤，早期为滑囊病变，中晚期出现肌腱的退化和断裂。但一些临床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关，而是单纯由于损伤或肌腱退化所致，此外，存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂，因此，肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因，但不是唯一的因素。

4.创伤：

创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受，劳动作业损伤、运动损伤（体操、投掷、排球、乒乓球、游泳、举重等）及交通事故都是肩袖创伤的常见原因。

在40岁以上的患者中发现，凡发生盂肱关节前脱位者，若在复位之后患肩仍不能外展，则其肩袖损伤的发生率为%；在老年人中，未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂；任何移位的大结节骨折都存在肩袖损伤。

创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤，后者在肩袖损伤中比前者更重要，日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂，这种微断裂若无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂，这种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。

解剖发现：

DepalmaAFetal.尸体解剖研究（）

50~60岁死亡人群：30%

大于70死亡人群：几乎%

体格检查:

1、落臂征

站立位，将患肢被动外展90°，然后令其缓慢放下，如不能慢慢放下，无力坠落：（阳性）

多见于冈上肌腱完全撕裂，也见于冈上肌肱骨大结节止点撕脱性骨折（特异性高、阳性率低）

2、外旋衰减征

坐位，屈肘90°，将被检查者患侧上肢用力外旋至最大限度，放手后，被检查者如能保持外旋状态：（阴性）

不能保持，上肢自动内旋：（阳性）

3、吹号征

正常在做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失，则需要外展肩关节给予代偿，即为吹号征（阳性）—提示冈下肌-小圆肌损伤。

4、拿破仑试验

屈肘，将手掌放于腹部，肘部位于身体侧面被检查者保持肩部不动，将肘部向前运动，无法完成：（阳性）；检查者可于肘部施加对抗力，以量化判断肌力

正确认识肩袖损伤

凡是饱受肩关节疼痛困扰的，很轻易被扣上肩周炎的帽子，给人造成“肩关节疾病中肩周炎发病率最高”的假象。实际上根据统计，肩袖损伤才是肩关节疾病中发病率最高的（40%-60%），其次是肩峰撞击征和肩关节不稳，而真正的肩周炎发病却相对较少。

鉴别诊断

1.肩周炎（冻结肩，五十肩）2.颈椎病3.肱二头肌长头腱炎4.钙化性肩袖肌腱炎5.四边孔综合征6.创伤后肩关节粘连

1.肩周炎（冻结肩（Frozenshoulder），五十肩(年龄范围：45-70岁）：

特点：1.缓慢起病；2.肩关节三角肌止点周围的疼痛，夜间痛；3.肩关节各个方向主动、被动活动均受限（外旋下降最明显）；4.X-ray片阴性；5.除外其它原因的疼痛，如：RA等。

分类：1.特发性冻结肩（五十肩）；2.糖尿病性冻结肩（比正常人高10-20倍，20%）；3.外伤性冻结肩；4.手术后肩关节僵硬。

肩袖损伤：主动活动受限明显、被动活动受限不明显

2.颈椎病：

特点：1、疼痛从颈部至肩部2、放射痛3、颈部查体异常

3.肱二头肌长头腱炎：

特点：1、结节间沟压痛明显2、结节间沟封闭有效

4.钙化性肩袖肌腱炎：

特点：1、疼痛剧烈2、X线表现

5.四边孔综合征

特点：1、旋肱后动脉和腋神经在四边孔处受压2、三角肌萎缩3、肩外侧的麻木以及肩外

4、无力或受限，5、电生理检查：三角肌失神经支配电位，腋神经传导速度减慢。

6.创伤后肩关节粘连

特点：1、主动被动活动受限2、受伤史，长时间固定

治疗

一、非手术治疗

适应证：疼痛但无力弱者；病程小于1年

方法：

1、外敷中药治疗（如何氏骨科中药）。

2、NSAIDS药物

3、肩峰下激素注射(1次/6个月)（玻璃酸钠）

4、物理治疗（低频脉冲电治疗、中药熏洗、微波治疗等）

二、手术治疗:

切开或关节镜下肩袖修补术

转载请注明：http://www.mbsfw.com/zyzz/11849.html