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桡骨头骨折的研究进展
桡骨头骨折约占全身骨折的3%，约占肘部骨折的1/3~1/2［1-3］。大部分桡骨头骨折是因摔倒后手先撑地，外力通过桡骨轴线上传至肘关节，桡骨头与肱骨小头撞击而导致，是一种典型的轴向负荷损伤。此外，后外旋损伤也会造成桡骨头骨折。如果同时合并冠突骨折、尺骨鹰嘴骨折、肘关节脱位等，则提示损伤更为复杂严重。文献报道，单纯的桡骨头骨折仅约占5%，而绝大多数均伴有其他损伤［4］。治疗桡骨头骨折应以恢复肘关节的屈伸功能及前臂的旋转功能为目的；同时应注意保持肘关节的稳定性，以减少后期创伤性关节炎的发生率。
一、诊断和分型
对于桡骨头骨折，首先应详细了解损伤机制及损伤后的处理过程，尤其是有无一过性的脱位，这将有助于判断患者的损伤程度。同时应高度重视桡骨头骨折的合并损伤，如处理不当常会导致严重后果。其次，应进行全面的体格检查，包括肘关节的内外侧、前臂、腕部以及下尺桡关节的触诊，同时肘关节被动和主动活动、前臂的旋转活动和肘关节稳定性也应检查。另外，还应评估有无神经及血管损伤的症状，尤其应评价桡神经功能。此外，还应警惕发生前臂肌间隔综合征。
肘关节标准的正侧位和斜位X线片是必要的辅助检查，Greenspan改良侧位X线片因去除了尺骨冠突的重叠影像，故可更清晰地看到桡骨头的外形［5］。对于肘关节不稳定、肘内侧有压痛、瘀斑时，需要判断有无韧带损伤（主要为内侧副韧带），同时需加拍屈肘30°的应力位X线片，有时腕部也需检查。此外，CT三维重建有助于了解和判断骨折的形态，尤其当合并冠突、肱骨小头骨折和骨块之间有翻转、重叠时，CT三维重建则显得更加重要。但目前尚无基于CT重建的桡骨头骨折分型。如果前臂旋转活动受阻，而CT未发现骨折，则需要格外注意关节内是否存在碎软骨片［6］。粉碎的桡骨头骨折常合并肘关节后脱位、外侧副韧带和（或）内侧副韧带损伤、肱骨小头骨折、肘关节恐怖三联征、后方脱位的孟氏骨折、骨间膜撕裂、下尺桡关节损伤和桡骨远端骨折（Essex?Loprestiinjury）等，这些均会严重影响治疗效果。因此，治疗前应明确诊断损伤类型，并制定好详细的治疗计划。明确损伤程度是桡骨头骨折取得理想治疗效果的关键。
桡骨头骨折的分型方法很多，但各种分型在不同观察者间的一致性不高。年，Mason［7］依据X线片特征，将桡骨头骨折分为3型（Ⅰ型：无移位骨折；Ⅱ型：部分桡骨头骨折并移位；Ⅲ型：全桡骨头骨折移位）。但这种分型既未包括桡骨颈骨折，又未考虑到伴随损伤，同时也未准确定义骨折块移位程度。后来，Johnston将伴有肘关节后脱位的桡骨头骨折增加为第Ⅳ型［8］。年，Broberg和Morrey［9］对Mason分型进行改良，将桡骨颈骨折及Johnston提出的骨折脱位均包括进去，并提出了骨块移位的定量指标（骨折块累及≥30%的桡骨头关节面，移位＞2mm）（图1）。Hotchkiss［10］也对Mason分型进行改良（表1），该分型主要针对临床治疗方法的选择，但在可修复和不可修复上并未作出明确的区分。年，vanRiet和Morrey［11］提出在Mason骨折分型的后面增加后缀表示伴随损伤（c=coronoid,o=olecranon,l=lateralcollat?eralligament,m=medialcollateralligament，d=distalradio-ulnarjoint），如TypeⅡcl，则表示MasonⅡ型骨折合并冠突骨折及外侧副韧带损伤。此外，Schatzker-Tile［12］按照轴向暴力将桡骨头关节面损伤分为3型（图2）；但该分型需要三维CT重建图像的帮助，对关节面骨折的治疗具有一定的指导意义。
此外还有一些分型，如Bakalim分型、桡骨颈的Judet分型和AO分型等。
二、应用解剖
桡骨头是肘关节的重要组成部分，对肘关节屈伸、前臂旋转和肘关节抗外翻、轴向和后外侧旋转的稳定性具有重要作用。桡骨头为类扁平的圆盘状结构，与肱骨小头相匹配。桡骨头表面被厚的透明软骨覆盖，而桡骨头前外侧不与尺骨桡切迹接触的部位则被较薄的黄软骨覆盖。此部位是放置金属内固定物的安全区域，可避免干扰上尺桡关节。另外，研究发现桡骨头的横截面并非圆形，而是类椭圆形，并且其外形在不同个体之间的差异较大。Puchwein等［13］对30例桡骨头标本进行CT扫描并三维重建，结果测得桡骨头在凹陷平面处的前后径平均为（19.00±1.58）mm，左右径平均为（18.62±1.78）mm；最宽处的前后径为（23.15±1.94）mm，左右径为（22.44±1.73）mm，头颈交界平面处的前后径平均为（15.42±1.59）mm，左右径为（14.75±1.39）mm，并且桡骨头
的最大直径在不同性别之间有显著差异。Haverstock等［14］通过CT扫描发现桡骨头骨量和骨密度在后内侧象限最高，在前外侧象限最低，故这一区域更易发生骨折。位于桡骨头外侧及后外侧的外侧副韧带群，包括桡侧副韧带、外尺侧副韧带和环状韧带，三者之间并无明显分界，它们是抵抗肘关节内翻应力和后外侧旋转不稳定的重要因素，环状韧带在维持上尺桡关节稳定中起主要作用。
三、治疗
桡骨头骨折的治疗目的是重建桡骨头的解剖结构，恢复肘关节的稳定性。桡骨头骨折可采用非手术治疗和手术治疗。手术治疗主要包括：切开复位内固定、桡骨头切除、骨块切除和桡骨头假体置换，但目前仍缺少随机对照的研究来充分评价每种治疗方法的优点和缺点。目前，对于部分桡骨头骨折的治疗过于积极，甚至过度，导致一些患者肘关节僵硬或前臂旋转受限。因此，对于不同类型的桡骨头骨折，最佳的治疗方式尚存在争议。Lapner和King［15］、Kumar和Wallace［16］提出了内容相似的桡骨头骨折的治疗流程（图3），以供临床医生参考。
（一）非手术治疗
对于无移位或轻度移位的桡骨头骨折，如肘关节稳定，且肘关节活动无机械性的阻挡，目前治疗的意见已基本趋于一致，以非手术治疗为主，短期制动后尽早开始功能锻炼，绝大多数可获得满意的疗效。对于因剧烈疼痛而无法配合肘关节活动度检查的患者，建议行局部麻醉镇痛后再检查，若未发现明显的骨性阻挡，即使骨折有一定的移位，也可采用保守治疗，且疗效常优于手术治疗。但目前对采用非手术治疗能取得良好效果的定量标准，即骨折移位的程度和骨块的大小，仍存争议。Lapner和King［15］建议＜25%的桡骨头骨折和压缩＜2mm的骨折，可采用非手术治疗。Furey等［17］认为单纯的2~3mm移位的桡骨头骨折并不适合手术。Akesson等［18］认为2~5mm的移位不会影响肘关节活动，可采用非手术治疗。而Paschos等［19］认为骨块移位＞4mm和成角＞30°时需要手术治疗。
非手术治疗通常使用石膏托或颈肘腕吊带固定5~7d，固定制动有助于缓解疼痛。由于这种骨折相对稳定，所以可以早期开始功能锻炼。待疼痛缓解后即可去除外固定，开始主动屈伸肘关节和旋转活动前臂。约治疗两周左右，需复查X线片，了解骨折的位置及愈合情况，及时发现并治疗延迟骨折移位。年，Paschos等［19］对例简单的桡骨头骨折进行制动时间与疗效的相关研究，结果显示制动48h后开始活动更理想，早期活动对于防止肘关节僵硬、改善肘关节功能非常重要。非手术治疗可取得较满意的临床效果。Akesson等［18］报告一组49例患者接受保守治疗，随访19年，其中40例无主观抱怨，6例因效果不满意而再行桡骨头切除。另一项研究报告32例移位的桡骨头骨折患者，非手术治疗后随访21年，其中29例效果优良，无再手术者［20］。Duckworth等［21］报告粉碎移位的桡骨头骨折，手术治疗和非手术治疗效果相似。Lindenhovius等［22］报告16例手术治疗的桡骨头骨折，平均随访22年，但临床疗效并不显著优于非手术治疗。总之，如果选择非手术治疗，应必须排除肘关节不稳等合并损伤，否则会严重影响肘关节的功能。如果经非手术治疗后出现骨折不愈合、畸形愈合、关节撞击疼痛、骨折再移位等情况，可选择行桡骨头切除或桡骨头置换等治疗方法。
（二）手术治疗
对于粉碎、明显移位的骨折、体检过程中发现肘关节活动受到骨性阻挡、合并其他损伤、肘关节不稳定等桡骨头骨折，通常需手术治疗。
1.切开复位内固定对于选择切开复位内固定的指征，目前仍存在争议。大部分学者认为内固定适用于非严重粉碎性骨折、骨块累及超过0%的桡骨头关节面、移位＞2mm。手术最常使用外侧和后侧切口，具体入路可根据医生的经验习惯以及合并损伤的情况进行选择。据文献报道，部分关节内的桡骨头骨折（MasonⅡ型），其移位的骨块常位于桡骨头的前外侧象限［23］。如果外侧副韧带完整，则可使用肘部外侧切口，通过劈开伸肌总腱进入，可清晰显露骨折端，该入路优于后侧入路（尺侧伸腕肌和肘肌间隙入路），且不会损伤外尺侧副韧带，对肘关节的稳定性亦不会造成影响［24］。选择外侧切口时应注意避免损伤骨间背侧神经，手术时需保持前臂旋前位，使该神经远离术野。如果外侧副韧带断裂，则宜选择后侧入路。复位时应注意保护附着于骨块上的骨膜，防止骨块失去血供。当向远端暴露修复桡骨颈损伤时，需切开环状韧带，复位固定后应再将其缝合修复。
选择内固定物的原则是，尽可能简化所用的置入物，如能够选择螺钉，则应尽可能使用螺钉固定。所用螺钉包括1.5mm的微型螺钉、空心螺钉、Herbert螺钉等，但需要注意的是螺钉固定后的尾部应埋到软骨下，绝不能超出软骨表面，以免影响上尺桡关节的活动。尽可能不使用钢板，即使再小的低切迹钢板，也会与环状韧带摩擦，影响肘关节的功能。当骨折累及桡骨颈部，螺钉不能达到固定效果时，则需采用钢板固定，恢复桡骨颈部的支撑作用，但钢板使用过程中必须注意以下问题：（1）钢板必须置于桡骨头的安全区内，即上尺桡关节的非关节面部分，具体为前臂中立位时，桡骨茎突和Lister’s结节之间的区域［25］。而我们更愿意选择术中将前臂最大旋后，上尺桡关节的后侧缘稍偏外处作为安全区域开始的标志，其范围不能超过桡骨头的1/3。钢板固定后必须反复旋转前臂，检查钢板是否影响上尺桡关节的活动。（2）由于安全区内桡骨头颈交界处的解剖变异很大，所以钢板在塑形过程中应避免人为造成骨折畸形愈合，影响上尺桡关节的适配性。因此，我们并不推荐使用目前一些所谓的解剖型钢板。（3）尽可能选择低切迹钢板，螺钉尾部不宜突出钢板表面过多。钢板固定均会对局部的软组织造成激惹。另外，有学者建议将桡骨头骨折关节面损伤程度分为部分和完全关节内骨折两种，部分关节内骨折用螺钉固定，而完全关节内骨折因桡骨头已丧失一侧完整的支撑而建议采用微型钢板螺钉固定。对桡骨头粉碎性骨折或有3块以上骨块时，Ring［26］则认为不宜行切开复位内固定，而应采用桡骨头假体置换。但我们认为这种观点有些过于激进，只要能用微型螺钉或埋头螺钉固定的骨折均应尽可能保留桡骨头。
为了减少钢板螺钉对环状韧带的刺激，降低二次手术取出率，有学者提出使用花束固定技术（Bouquet）治疗非粉碎性累及桡骨颈的骨折，即用埋头空心螺钉斜向固定桡骨头和颈部。临床报道该技术可避免二次手术取出内固定，降低肘关节僵硬的发生率［27-28］。年，Han等［29］认为对单纯桡骨头骨折，如外侧副韧带完整，则无需修复环状韧带，这样可减少内置物对环状韧带的激惹。Zwingmann等［30］对不同方法治疗桡骨头骨折的结果进行meta分析，结果显示对于MasonⅡ型骨折，可使用螺钉或可吸收钉固定，成功率可达98%；对于MasonⅢ型骨折，采用切开复位内固定的成功率为92%，优于桡骨头切除或假体置
换。其中，在切开复位内固定的患者中，使用螺钉固定的成功率为96%，使用可吸收钉固定的成功率为88%，而钢板固定为83%。对于MasonⅣ型骨折的治疗结果与Ⅲ型骨折相似，切开复位内固定效果最优，其次是桡骨头切除和假体置换。如果采用桡骨头假体置换的方式，一期置换的效果优于二期置换。
对于MasonⅡ型和Ⅲ型骨折，切开复位内固定多能获得满意的效果，而对于MasonⅣ型骨折，切开复位内固定效果略差，有些患者甚至需要二次手术。
2.桡骨头切除术
对于非常粉碎的桡骨头骨折，强行或勉强采用内固定治疗反而容易导致疗效不佳。因此，将其切除也是一种有效、可行的选择［31-32］。但桡骨头切除只能用于稳定的肘关节，且未合并韧带损伤；其主要的禁忌证是存在内侧副韧带或骨间膜损伤。桡骨头切除术通常选择外侧切口，劈开伸肌总腱进入，暴露桡骨头后，在头颈交界处切除桡骨头；也有在关节镜下行桡骨头切除的文献报道［33］。切除桡骨头后应仔细检查
前臂旋转活动和肘关节的稳定性，评价有无影响上尺桡关节和是否有植入桡骨头假体的必要性。一般切除的范围应控制在2cm内，通常效果较好，如果过度切除，则可能会引起上尺桡撞击综合征［34］。Antuna等［32］报告26例40岁以下的年轻患者接受一期桡骨头切除，随访至少15年，其中24例效果优良，无一例再手术。也有文献报道桡骨头切除后，无症状的创伤性关节炎发生率较高，但临床效果总体良好［15］。肘外翻和轴向不稳定是桡骨头切除后的主要并发症。桡骨头切除后，肘关节的运动轨迹会发生改变，即使未伴随韧带损伤，后期也会出现疼痛、关节不稳、前臂外翻等并发症。此外，大多数粉碎的桡骨头骨折，常合并其他部位骨折或韧带撕裂，故目前桡骨头切除术仅应用于对功能要求很低、骨折部位存在感染或其他治疗方法失败后的患者中，通常不能作为粉碎性桡骨头骨折的首选治疗方法。如果术前不能确定是否合并韧带损伤，则应避免一期切除桡骨头，而应延期切除，通常会取得较好的效果［35］。如果骨块非常小，无法固定，则可采用切开或关节镜下将粉碎的骨块去除的方法，但对其临床效果文献报道较少。
3.桡骨头置换术
桡骨头置换术主要适用于移位、粉碎性的桡骨头骨折，伴有侧副韧带或骨间膜损伤，并且手术不能获得稳定可靠的内固定，或者应用于桡骨头切除后肘关节不稳定、骨折不愈合或畸形愈合后，是一种补救性治疗。Fowler和Goitz［36］通过文献回顾，详细总结了桡骨头置换的手术适应证和禁忌证。适应证：（1）桡骨头粉碎性骨折，不能获得满意的复位和可靠的内固定，（2）复杂肘关节损伤，骨折累及超过30%桡骨头关节面，并且无法重建，（3）骨折有超过3个以上的碎骨块或者显著粉碎，（4）桡骨头切除后肘关节不稳定，（5）桡骨头切除、畸形愈合或者肘关节骨折脱位后导致桡骨头疼痛和不稳定，（6）可疑有Essex?Lopresti损伤，（7）肘关节恐怖三联征，（8）不能重建的桡骨头骨折，合并内侧副韧带损伤、骨间膜损伤或肘关节脱位。禁忌证：（1）无移位或轻微移位的桡骨头骨折，（2）肘关节无机械性阻挡和不稳定，（3）肘关节内或周围存在急性感染，（4）神经损伤，影响肘关节主要功能，（5）稳定的肘关节融合，（6）先天性桡骨头脱位。由于早期硅胶假体强度不足及耐磨性差，所以现已基本被金属假体取代。手术切口与切开复位内固定的切口基本一致。术中需要收集全部的桡骨头骨块，而后完整拼出桡骨头的外形，以决定选择假体的高度和直径。截颈平面应平行于尺骨桡切迹的远侧边缘，且与桡骨干垂直。桡骨头切除后应仔细检查肱骨小头、冠突、尺骨桡切迹等结构是否损伤，并反复冲洗去除碎骨屑。术中必须行内、外翻应力试验和桡骨牵拉试验，以检查评估侧副韧带、骨间膜和下尺桡关节的损伤情况［24］。
对于桡骨头置换，使用合适直径和高度的桡骨头假体是取得满意效果的关键。如假体直径过大，则会导致尺骨桡切迹的边缘负荷增加，肘关节旋转中心外移，从而影响前臂旋转活动；如假体直径过小，则会使上尺桡关节出现点样负荷，导致关节疼痛和关节炎发生。如桡骨头假体过高，则会导致肱桡关节过度填塞，引起肱骨小头磨损，肘关节屈曲受限、僵硬和肘外侧疼痛；如假体过短，则导致肘关节外翻不稳定和肱尺关节负荷增加［37］。vanGlabbeek等［38］认为准确地恢复桡骨长度非常重要，桡骨头短缩或过长超过2.5mm会引起肘关节运动轨迹和肱桡关节面压力变化。Lanting等［39］通过生物力学研究发现，如果桡骨头短缩4mm，则骨间膜的张力会显著增加，且随桡骨头假体长度增加，肱桡关节面的接触压力显著增加。假体的高度通常由切除的桡骨头决定，但准确选择合适的假体高度在临床操作中有一定难度，常会被过高估计［40］。因此，判断假体高度时，除凭医生的临床经验外，还需有客观的指标，以利于术中准确判断和及时调整［41-44］。
此外，桡骨近端髓腔的处理和假体柄的选择也会影响桡骨头假体的使用寿命，充分的骨长入对假体的使用寿命具有决定性作用；假体松动，必然导致假体失效，这仍然是临床上的难题。Moon等［45］通过生物力学研究发现，用髓腔锉扩髓后，选择最大直径的假体柄能获得更大的即刻稳定性，且有利于骨长入。扩髓时只有使假体柄与桡骨颈部的皮质充分接触，才能获得最佳的稳定性。扩髓和插入假体柄时，因肱骨小头阻挡而需将桡骨近端向前外侧牵拉。Shukla等［46］通过试验发现铰刀（reamer）扩髓较髓腔锉扩髓效果更佳，可获得更大的髓腔，使用的假体柄至少可增大1mm，并且较少造成颈部骨折；而初始稳定性两种方法相似。假体试模植入后，必须检查肘关节和前臂的活动度及稳定性，并且需要X线透视辅助检查。此外，还需检查下尺桡关节的稳定性和尺骨的形变。总之，只有各项检查均满足要求时，才能植入人工假体。对导致肘关节不稳的韧带损伤，在手术过程中需要修复；如果韧带未修复，即使恢复了肘关节外侧桡骨头的支撑作用，肘关节仍然会不稳定，从而影响治疗效果［47］。Beingessner等［48］通过尸体标本模型研究肘关节稳定性，当模拟尺侧副韧带损伤时，将桡骨头切除后并行置换术，肘关节稳定性得到改善，但并未完全恢复肘关节的活动轨迹和稳定性；当模拟外尺侧副韧带损伤时，行桡骨头置换后，肘关节运动轨迹虽得到改善，但肘关节仍然不稳定。因此，他们认为即使采用桡骨头置换，外侧韧带复合体也应修复。如果相应的韧带［外尺侧副韧带和（或）内侧副韧带］修复后肘关节仍不稳定，则需要考虑使用跨关节的铰链式外固定架。
桡骨头置换术的中、短期疗效令人满意，但长期效果尚需进一步观察总结。Zunkiewicz等［49］报告应用双极头光柄假体治疗29例患者，随访2年，平均MEPS评分为92分，只有2例患者（1例严重不稳定，另1例假体过度填塞）需进一步手术处理。Flinkkil?等［50］报告37例患者行假体置换，术后平均随访50个月，其中25例假体固定良好，9例因松动而取出假体，3例松动但未取出；假体松动发生的平均时间为11个月（范围，2~4个月）；平均MEPS评分为86分（范围，40~分），平均DASH评分为23分，活动范围和抓力均较健侧显著降低。这说明桡骨头假体松动的发生率很高，且发生时间早，常会引起严重的桡骨近端骨溶解、肘部疼痛等症状。Burkhart等［51］报告17例患者行假体置，术后随访78~个月，平均MEPS评分为90.8分，优良率为94%，他们发现一期置换和二期置换在效果上并没有区别。
综上所述，对于粉碎性桡骨头骨折的治疗方法目前仍存争议，尤其是选择内固定还是假体置换，因此尚需临床上进一步观察总结。
四、康复
应根据桡骨头损伤的类型制定康复计划。一般术后第1周需要制动，以缓解肢体肿胀和疼痛。疼痛缓解后开始进行功能锻炼。如果外侧副韧带损伤，而内侧副韧带完整时，则可行前臂旋前位的主动屈伸练习；在肘关节屈曲90°时，行旋前、旋后锻炼。当内侧副韧带和外侧副韧带均损伤时，术后在前臂处于中立位时行主动屈伸肘关节活动；如果内侧副韧带损伤而外侧副韧带完好时，术后前臂必须在旋后位行主动屈伸活动。合并韧带损伤时，术后肘关节均应避免完全伸直。此外，外侧副韧带损伤时，还应避免肩关节外展，以免增加肘部的内翻应力。每周逐渐增加伸直肘关节的角度，术后4周一般可达到完全伸直状态。6周后，应检查患肘被动活动的范围，如果活动范围未进展，则需使用伸直位的夹板或支具辅助锻炼。术后8~12周，根据骨折愈合情况开始行强化训练。肘关节复杂的骨折脱位后，需延迟行功能锻炼或在铰链式外固定架的保护下行功能锻炼［15，52］。Furey等［17］通过病例回顾研究发现，创伤后接受理疗与未接受理疗对肘关节评分及活动范围的恢复无显著影响，伤后制动与早期活动两组患者中，肘关节功能恢复情况亦无显著差异。
总之，桡骨头骨折是临床上常见的肘部骨折，严重者可合并骨和（或）韧带损伤，影响肘关节的稳定性，造成严重的功能障碍。对于桡骨头骨折，明确损伤程度是取得理想治疗效果的关键，因为实际症状常较影像学所见严重。治疗桡骨头骨折应以恢复肘关节的屈伸以及前臂的旋转功能为目的，同时也应恢复肘关节的稳定性，降低后期创伤性关节炎的发生率。根据损伤类型可选择非手术治疗、骨块切除、桡骨头
切除、切开复位内固定和桡骨头假体置换等方法。目前，对于不同类型的桡骨头骨折的最佳治疗方式尚存在争议，需要进一步地研究解决。
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