交叉螺钉固定法治疗桡骨颈骨折

本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第7期

桡骨颈骨折是一类较为少见的骨折，既往临床研究[1]报道其发生率约为16.7/，多为摔倒伤所致。有学者[2,3]提出桡骨颈骨折的损伤机制为前臂处于外旋位时肘关节外翻，来自轴向的应力自腕关节向近端传导至肘关节，最终造成桡骨颈骨折，且既往研究[4,5]报道固定失效和骨折不愈合的发生率也较高，因此桡骨颈骨折治疗成为临床的一个难点。应用交叉斜形螺钉固定桡骨头骨折，理论上可以减少软组织剥离和瘢痕形成，也可避免因钢板放置不当而引起前臂旋转受限。本研究通过回顾性分析年10月至年8月接受切开复位交叉螺钉固定术治疗的29例明显移位的桡骨颈骨折患者资料，旨在探讨交叉螺钉固定技术治疗存在明显移位的桡骨颈骨折的治疗效果。

资料与方法

一、一般资料

病例纳入标准：①新鲜骨折，即受伤至手术时间3周，②术前X线片示明显移位（移位2mm或成角30°[6]）的单纯桡骨颈骨折，合并或不合并肘关节内侧副韧带损伤，③单侧骨折，④麻醉下检查肘关节屈伸及前臂旋转存在机械阻挡，⑤闭合损伤，⑥骨骺成熟，⑦手术采用交叉螺钉固定，未使用其他固定方法及器材，⑧患者可以配合术后功能锻炼，⑨随访时间≥12个月。病例排除标准：①合并桡骨头骨折（MasonⅠ、Ⅱa、Ⅲ型骨折）或肘关节脱位，②合并其他部位的骨折或脱位，③病理骨折，④合并患肢的神经、血管损伤，⑤患者认知障碍无法配合，⑥随访时间12个月。

本研究共纳入29例，男18例，女11例；平均年龄为37.2岁（18~56岁）；左侧16例，右侧13例。主力侧受伤16例，占55.2％。受伤至手术时间为3~72h（平均33.9h）。致伤原因均为摔倒伤。

二、手术方法

所有患者术前均评估身体状况，明确患肢无血管、神经损伤，行标准的肘关节正、侧位X线检查。采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，麻醉下检查患肢肘关节被动屈伸及前臂被动旋转状况，如明确存在活动受限及骨阻挡感，则进一步行切开复位内固定术。患者取仰卧位，患肢置于手术桌上，常规使用止血带。手术采用肘关节Kocher入路，切口长度4~6cm，从尺侧腕伸肌和肘肌间隙进入，纵向切开关节囊，显露桡骨颈骨折即可，并不向骨折远端做过多的软组织肌肉剥离，复位骨折后，克氏针临时固定，自桡骨头向骨折远端干骺端皮质打入多枚空心钉导针，用测深尺测量螺钉长度后，根据骨折的稳定性以2~3枚直径为3.0mm空心钉（DepuySynthesGmbH,Oberdorf,瑞士）进行交叉固定，螺钉长度以钉尖恰好穿透对侧骨皮质、钉尾埋在桡骨头关节软骨下方为宜。固定完成后检查骨折解剖复位，固定可靠，骨折端无异常活动，前臂被动旋转无受限，并借助术中影像增强系统协助判断螺钉位置及深度。满意后冲洗伤口，松止血带，彻底止血后逐层关闭切口，并常规留置负压引流管48h。术中对合并的内侧副韧带损伤均不做特殊处理。

三、术后处理及疗效评估

术后支具保护3周，配合冷敷、非甾体类消炎药控制疼痛。术后第1天开始肘关节屈伸和前臂旋转被动活动，3周后拆除支具并开始辅助主动功能锻炼，6~8周左右在X线片证实获得初步愈合后开始肌力练习，3个月(骨折愈合)后开始无限制功能活动。

术后1、2、3、6、12个月时摄肘关节标准正、侧位X线片，观察骨折的愈合情况。术后1年采用BrobergMorrey评分标准评定患者肘关节功能，评分量表中肘关节活动度占40分，疼痛占35分，握力占20分，稳定性占5分；评分≥95分为优，80~94分为良，60~79分为一般，≤59分为差。

结果29例患者术后获12~29个月，平均16个月随访。所有患者骨折均在3个月内愈合，愈合时间为4~12周，平均10.6周。术后1年根据BrobergMorrey评分评估患者肘关节功能：屈曲°(90°~°)，伸直10°(0~30°)，旋前73°(50°~80°)，旋后80°(55°~90°)，前臂旋转范围°(°~°)。患者疼痛耐受评分31.4分(15~35分)，力量评分16.8分(0~20分)，稳定性评分4.1分(2~5分)；BrobergMorrey评分平均为90分（55~分），优15例，良10例，一般3例，差1例，优良率为86.2％。所有患者均未发生伤口感染、神经损伤、骨折移位及内固定失效、桡骨头缺血坏死、骨性关节炎等并发症。1例患者术后3~4个月时出现肘关节前内侧异位骨化，范围局限，患者活动无明显受限。无一例患者因局部不适而要求取出内固定物。典型病例图片见图1。

讨论桡骨颈连接桡骨头与桡骨干，桡骨近端的骨性结构不但提供肘关节的外翻稳定性，而且参与构成上尺桡关节，是前臂旋转的重要结构。研究[7,8]表明肱桡关节最多可以传导来自肘关节应力的60％，在屈肘0~30°时传导的应力最大。因此这一解剖部分是肘关节重要的稳定结构，可以限制肘关节的外翻、后外侧旋转和轴向应力[9,10,11]。如果桡骨颈骨折治疗不当，可能会导致严重的肘关节功能障碍。既往有研究[12,13,14,15]报道此类骨折切除桡骨近端后，患者可能会出现肘外翻、桡骨上移、肘关节外翻和后外侧旋转不稳定、肘关节退变，还有可能引起同侧的腕关节退变。因此对明显移位的桡骨颈骨折的治疗应行切开复位内固定术，将桡骨近端重新复位并固定在桡骨干上，恢复肘关节的对线和稳定性[16]。

目前钢板固定桡骨颈骨折是一种治疗选择[17]，但是有文献报导其并发症并不少见，如内固定失效、骨折延迟愈合及不愈合等[18,19]。如果钢板放置位置不正确，超越了安全区，还会与尺骨的上尺桡关节切迹发生撞击，限制前臂的旋转。因此部分患者会出现术后疼痛，旋转受限，往往需要二次手术取出内固定物[20]。

针对钢板固定所引起的并发症，Smith等[21]认为手术中为了安放钢板而剥离桡骨颈周围的肌肉软组织，损伤大，并且可能会发生医源性桡神经损伤，术后容易形成瘢痕粘连，发生异位骨化，不利于患者肘关节功能康复。Girard等[22]的解剖研究也发现桡骨颈背外侧的骨膜层是向桡骨头提供血供的最重要的区域，而这一区域正是我们通常手术显露与操作的部位。所以广泛剥离骨折周围的软组织，可能会破坏骨折周围的血供，对骨折愈合不利。我们认为交叉螺钉固定技术手术创伤小，不需要骨折周围广泛的软组织剥离，减少了术后软组织粘连，避免内固定物与周围组织的磨损。另外由于螺钉深埋入关节面，不需要二次手术取出内固定物，降低了肘关节反复损伤造成继发性粘连的可能性。本组交叉螺钉固定的患者BrobergMorrey评分优良率为86.2％，仅有1例患者（3.4％）术后发生非手术区域、范围局限的异位骨化，且无内固定失效或骨折不愈合等并发症发生，说明交叉螺钉固定法具有一定的优势，临床疗效较好。

从力学强度上看，交叉螺钉固定可提供充分的稳定性，Giffin等[23]通过生物力学实验证实使用2枚3.0mm的加垫片的空心螺钉交叉固定桡骨颈骨折，比2.7mm的T型钢板在水平面上的抗折弯能力更强，实验表明固定失效时的交叉螺钉可以承受的最大应力为.5N，而T型钢板可以承受的最大应力为.5N。但是目前还没有桡骨近端在日常活动中所承受作用力的确切数据，需要通过力学试验进行深入研究。

尽管交叉螺钉固定技术存在优势，但该方法对手术技术要求较高。从本组患者的临床治疗过程中，我们体会到，在使用螺钉固定时，需要尽可能地减少软组织剥离，精确复位骨折，注意选择好螺钉的置入点，一般置入点应尽量远离骨折线，如置入点在关节面上则需要空心钉埋头。空心钉导针应确认打入对侧骨皮质，选择合适长度的螺钉并尽量使两枚螺钉的方向形成交叉。固定完成后术中检查骨折的稳定性及前臂的被动旋转情况。如果手术当中不注意这些问题，有可能发生并发症，如本组患者中有1例患者因螺钉过长，钉尖与尺骨发生撞击，引起术后前臂旋转功能障碍，术中更换合适长度的螺钉后才恢复前臂正常旋转。此外，应严格掌握这项技术的适应证，本组患者均为单纯桡骨颈骨折，对于桡骨头骨折，尤其是桡骨颈骨折延及桡骨头，且关节面较为粉碎，我们认为并不适合这种固定方法。严格掌握该技术的适应证，可能是本组患者具有较高优良率的主要原因。

本研究也存在一些不足之处：①由于是回顾性研究，未能与其他治疗方法进行比对；②由于桡骨颈骨折发生率较低，临床病例数量较少，系统误差不可避免；③随访时间较短，晚期并发症未能统计在内，可能会对结果造成一定影响；但本研究末次随访时所有患者骨折均获愈合，理论上可将这种影响控制在最小。总之，通过临床治疗效果评估，我们认为使用交叉螺钉固定技术治疗桡骨颈骨折可以获得满意的治疗效果。

参考文献（略）

（收稿日期：-06-16）

（本文编辑：张以芳）

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