肩手疼痛肩部矫形器对偏瘫肩部疼痛和肩

矫形器（orthosis）是用于改变神经肌肉和骨骼系统的功能特性或结构的体外装置。过去矫形器的名称很多，如支具、支架、夹板、矫形装置、矫形器械等，目前国内外统称为“矫形器”。矫形器按装配部位可分为上肢、下肢和脊柱矫形器，其中上肢矫形器又可分为手、腕手、肘、肩、肩肘和肩肘腕手矫形器7种。本篇微文主要涉及后3种肩部相关矫形器，并介绍一篇近期国外探讨肩部矫形器对偏瘫肩部疼痛和肩关节半脱位的作用的系统评价。

在脑卒中后早期，由于下垂手臂的重量引起肱骨头从肩臼表浅处向下移位，手臂重度无力的患者将出现肩盂肱关节垂直面半脱位。有相当比例的卒中患者并发偏瘫侧肩部疼痛，脑卒中后1周发生率为17%，卒中后4-6月上升到22-40%。1篇基于位受试者的回顾性研究表明，卒中后30天以内患者的肩关节垂直半脱位与偏瘫侧肩部疼痛有关。关节囊和肌腱受到进行性牵拉以致缺血和疼痛，是肩关节半脱位和偏瘫肩痛存在关联的前提。此外，手臂的重量和软组织的持续性牵拉会引起损伤和炎症，并可伴肩峰下滑囊炎。矫形器治疗的原理则是减轻软组织的拉伸和疼痛，以更好地恢复关节功能。

为了支持手臂重量和纠正肩关节垂直半脱位，医学工作者设计出各种各样的矫形器。两种早期矫形器，一种仅在肱骨提供近端支撑，另一种支撑整个手臂并保持肘部弯曲呈90度。而经发展的第三种矫形器如今被广泛运用在卒中后康复治疗中，这种新的设计由近端（肱骨）附件以及环绕前臂或手掌的远端附件构成（如图一和图二）。

图一[1]：一位健康志愿者演示GivMohr吊带的使用

图二[2]：Neuro-Lux肩关节功能矫形器（左图）

一个患者在没有穿戴矫形器（中图）和已穿戴矫形器（右图）情况下的肩关节X片

Nadler等人通过系统评价来评估上述三种肩部矫形器的疗效，并在文中提了两个设问：1.矫形器能否减轻或预防肩关节垂直半脱位和偏瘫侧肩部疼痛？2.脑卒中患者穿戴肩部矫形器后有无出现相关的不利影响，耐受性如何？

评价方法为纳入随机或半随机对照试验、干预前和干预后研究以及观察性研究（共8篇文献、位受试者），使用PEDro工具和荟萃所得数据进行批判性评估。如数据量不足将进行描述性综合分析。结果通过以下方式评估：1.肱骨头立即复位（造影或临床触诊）（图二）；2.长时间穿戴纠正肩关节半脱位（造影或临床触诊）（图二）；3.疼痛减轻（肩手评分或视觉模拟尺度）；4运动范围变化（肩手评分、关节活动度测量）；5.肌肉痉挛发作或增加（改性Ashworth量表）；6.手部水肿情况（肩手评分）；病人对矫形器的满意度/耐受性（问卷调查）。

图三[3]：6项研究通过X线评估分别穿戴三种矫形器后患者肩盂肱关节脱位平均改善的变化

1组：矫形器仅有近端肱骨附件（n=）；2组：矫形器支撑整个手臂并保持肘部固定角度弯曲(n=20)；3组：同时有近端附件和远端附件，并允许肘部伸展和弯曲(n=37)。其中5项研究中的同一个患者不止穿戴过一类矫形器。

研究表明肩关节半脱位在运用矫形器后，透过X片观察到垂直脱位的情况立即得到改善，但是脱下矫形器后这种改善却不能维持。在卒中发生后数天或数周开始，穿戴具有近端和远端附件的矫形器不少于4周，大部分卒中患者的肩痛得到减轻（综合性评分显示疼痛有一定程度的改善）。与不使用矫形器相比，矫形器并没有增加肢体挛缩、痉挛或手部水肿等不良影响。大部分患者认为矫形器穿戴舒适，耐受性良好。

观察性研究表明矫形器可改善肩关节垂直脱位的情况。各种卒中后研究的现有证据显示，矫形器可减轻疼痛，也适合长期佩戴。但目前并没有研究表明在卒中发生后立即佩戴矫形器而肩部半脱位和偏瘫侧肩部疼痛即可得到预防。除此之外，有研究表明穿戴矫形器时偏瘫支撑阶段变长，偏瘫侧四头肌活动增强，使步态更平衡，有助于改善患者行走模式。

图四[4]：当左侧偏瘫患者穿戴矫形器（上图）和不穿戴矫形器（下图）走路时，患侧股外侧肌原始的、平均的和标准化的活动情况。我们可以观察到患者穿戴肩部矫形器步行时肌肉激活更明显。

References:

[1].Dieruf,K.,etal.,ComparativeEffectivenessoftheGivMohrSlinginSubjectsWithFlaccidUpperLimbsonSubluxationThroughRadiologicAnalysis.ArchivesofPhysicalMedicineandRehabilitation,.86(12):p.-.

[2].Hartwig,M.,G.GelbrichandB.Griewing,Functionalorthosisinshoulderjointsubluxationafterischaemicbrainstroketoavoidpost-hemiplegicshoulder-handsyndrome:arandomizedclinicaltrial.ClinicalRehabilitation,.26(9):p.-.

[3].Nadler,M.andM.Pauls,Shoulderorthosesforthepreventionandreductionofhemiplegicshoulderpainandsubluxation:Systematicreview.ClinicalRehabilitation,.

[4].Hesse,S.,etal.,Aneworthosisforsubluxed,flaccidshoulderafterstrokefacilitatesgaitsymmetry:Apreliminarystudy.JournalofRehabilitationMedicine,.45(7):p.-.

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