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体外冲击波治疗运动员踝部韧带损伤的前瞻性
踝关节周围韧带是维持踝关节稳定性的重要结构，也是运动员最容易发生损伤的关节周围组织。踝关节韧带损伤易并发功能性和机械性踝关节不稳。治疗原则上，不论是功能性踝关节不稳还是机械性不稳，均应先行非手术治疗，如局部药物封闭治疗、胶布固定、理疗等；若非手术治疗失败方可考虑手术治疗。体外冲击波（extracorporealshockwave,ESW）是近年来运动医学领域康复治疗的热点，是一种无创性非手术治疗方法。据报道，ESW在胫前痛综合征、跟腱炎、跖筋膜炎等方面具有良好的治疗效果。我们自年10月—年2月，应用ESW和封闭治疗两种方法治疗40例踝部韧带损伤的运动员患者，现比较分析如下：1对象与方法1.1研究对象选取江苏省专业队踝部韧带损伤运动员患者40例，其中男22例，女18例；年龄（18.2±5.6）岁；病程3个月—1年。随机分为体外冲击波（ESW）治疗组25例（男14例，女11例）和封闭对照组15例（男8例，女7例）。两组患者治疗前均经体格检查和踝关节MRI检查确诊。纳入标准：①年龄16岁以上；②无手术史及心脑血管疾病史；③对侧踝关节正常，且受伤前两侧踝关节活动范围相同；④病程在3个月以上；⑤术前X线检查证实无骨折病史；⑥局部皮肤无感染、坏死、过敏等症状；⑦所有运动员患者均无中足及前足韧带损伤。两组一般资料比较无明显差异（P＞0.05）。1.2治疗方法1.2.1ESW组：采用冲击波治疗仪进行治疗。患者取平卧位，通过触诊确定踝关节韧带损伤处的激痛点并标记，避开血管及神经分布区，然后局部涂抹耦合剂，将ESW治疗头垂直对准压痛部位，设定压力2.0—4.0bar，冲击频率6Hz，每个部位冲击脉冲次，手柄压力中等。根据患者耐受情况调整冲击能量，以患者容忍的较大压力进行冲击治疗。3—4次为1个疗程，最多不超过2个疗程，两次治疗间隔7d。上述操作均由同一资深医师完成。1.2.2封闭组：体位同上，确定踝关节韧带激痛点后，以曲安奈德1ml和2%利多卡因1ml混悬液行激痛点注射，每隔5—7d封闭1次，3—4次为1个疗程，最多不超过2个疗程，以防药液在局部积聚损伤局部组织。上述操作均由同一资深医师完成。1.3疗效标准1.3.1疼痛评分：采用视觉模拟评分（visualanaloguescale,VAS），记录所有患者治疗前后的VAS评分，并根据治疗后疼痛减轻程度评定缓解率，以VAS≤3为显效，3＜VAS＜7为有效，VAS≥7为无效。1.3.2Kofoed评分：参照美国骨科足踝外科协会推荐的踝关节评分（Kofoed评分）标准评估治疗前后踝关节疼痛、功能及活动度，其中—85分为优，85—75分为良，74—70分为及格，低于70分为差。1.3.3治疗后恢复训练最短时间：记录所有患者完成治疗后恢复训练的最短时间。1.4统计学分析采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。两组治疗前后Kofoed评分、VAS评分和治疗后恢复训练最短时间等计量资料的比较采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；两组有效率之间比较采用χ2检验统计学分析。2结果2.1VAS评分比较两组治疗前、治疗结束时及治疗后4周VAS评分无明显差异（P＞0.05），而治疗后8周VAS评分差异有显著性（P＜0.05）。同时两组治疗前各自与治疗结束时、治疗后4周、8周相比，VAS评分差异有显著性（P＜0.05）。见表1。2.2治疗有效率比较ESW治疗组有效率为96%，明显高于封闭治疗组67%（P＜0.05）。见表2。2.3Kofoed评分比较两组治疗前Kofoed观察指标评分比较差异无显著性意义（P＞0.05）；治疗后ESW治疗组在疼痛、功能及活动度方面的评分显著高于封闭治疗组，差异有显著性意义（P＜0.05）。见表3。2.4两组治疗后恢复训练最短康复时间
采用ESW治疗组治疗后运动员患者恢复训练的最短康复时间（5.52±1.36周）显著短于封闭治疗组（6.60±1.76周）（P＜0.05）。
3讨论踝关节周围韧带包括踝关节外侧副韧带、内侧三角韧带和下胫腓韧带联合。踝关节周围韧带损伤是最常见的运动性损伤，其发生率约占整个运动损伤的25%；其中内翻扭伤所导致的外侧副韧带损伤又约占踝关节韧带损伤的85%。研究发现，踝关节外侧副韧带较内侧副韧带薄弱，而足部的内翻肌群又较外翻肌群力量强，因此当运动时，如果足部来不及协调位置，易造成足内翻跖屈位着地，使外侧副韧带遭受超过其生理限度的最大张力，发生损伤，导致踝关节不稳。而内侧三角韧带的单独损伤并不常见，多合并外踝骨折或下胫腓韧带联合的损伤，导致踝关节明显疼痛和功能障碍。体外冲击波是一种间隔数微秒的聚能、单压脉冲波。在20世纪80年代，最初被用于治疗肾脏结石，随后又被用于骨不连的治疗。在20世纪90年代，ESW在德国被广泛用于软组织损伤的治疗，包括肱骨外上髁炎、跖筋膜炎等。年，ESW获得美国FDA批准，被允许用于治疗足底慢性筋膜炎。随后，ESW在骨科及运动医学领域的应用被推广。体外冲击波疗法是一种非侵入性治疗技术，在骨骼肌肉系统疾病方面疗效确切。研究发现，ESW主要通过空化作用达到治疗目的。空化作用是ESW对软组织发挥作用的基础，在此过程中会产生冲击波气泡，这种气泡会在数个微秒内迅速扩大，然后在μs后破裂，从而产生次级、球形冲击波，剪切组织、释放自由基，靶向冲击病变的软组织，导致其轴向损伤，局部出血、瘀斑、血肿等。当ESW的能量低于0.12mJ/mm2时，可引发细胞膜的渗透性改变；而当ESW的能量在0.5mJ/mm2时，主要引起细胞质和线粒体的改变。XY-K-SONOTHERA-体外冲击波治疗仪在气体作用下产生的有声音的脉冲波以自由移动的吸附器的方式导入人体内，然后覆盖在患者的整个疼痛处；是一个由压缩空气操作冲击波的发动机，其特点是吸附器里面的零部件精确度很高；压缩空气可加速弹头的移动和重量以产生动能，当弹头击中不移动的平面时这种动能转化成声能；声音脉冲波以射影帽或凝胶的方式发射到疼痛处，以上这些原理在医学上就是对体外冲击波治疗仪的定义；确切的说，冲击波绝对不等同于压力波；冲击波是精准的声音干扰，可以精确到百万分之一秒，上升时间只有几毫微秒，并且压力的最大振幅在10～MPa，压力波在另一方面由整个声音现象组成，其特点是在介质（比如水和细胞组织）中传播。
虽然ESW在软组织损伤治疗方面的作用较为明确，但其作用机制尚不确定。研究发现，ESW可通过直接激活软组织的愈合过程，促进新生血管形成、改善微循环及促进神经组织的恢复。Hausdorf等应用不同ESW作用于兔股骨末端后10d，观察到局部血流和骨代谢水平下降，认为ESW刺激和促进肌腱的愈合过程可能是通过局部组织的微小断裂和损伤，来促进局部生长因子和NO的释放而达到组织修复的过程。我们的研究结果显示，ESW组治疗后的Kofoed评分显著高于传统封闭治疗组，治疗后运动员踝关节的疼痛、功能及活动度评分均高于封闭治疗组。此外，ESW治疗可显著缩短运动员恢复训练的时间。因此，我们认为ESW治疗相对于传统的封闭治疗，其对运动员患者踝关节韧带损伤的修复具有更为显著地作用，且有利于患者在更短的时间内恢复训练。研究发现，ESW对软组织损伤后的疼痛还具有较强的镇痛作用。Hsu等发现ESW在治疗过程中可以损伤痛觉感受器，从而可以抑制该感受器发出的高频脉冲，进而影响痛觉信号的传递。Saggini等认为，ESW通过空化作用引起自由基的改变来释放出可以抑制疼痛的一些介质，如P物质，从而达到止痛的效果。本组运动员患者治疗后即刻及治疗后4周时，ESW组和封闭组的VAS评分均显著低于治疗前，说明两治疗组早期均有较好的镇痛作用，且无差异性。而治疗后8周ESW组的VAS评分显著低于封闭组，说明治疗后8周封闭治疗效果有所不及，ESW的镇痛效果则维持时间更长。此外，ESW组的总有效率在治疗后也显著高于封闭组。因此，我们认为ESW对踝关节韧带损伤患者的镇痛作用较传统的封闭治疗效果更为持久和有效。综上所述，ESW是一种较为可靠的、无创伤性的物理治疗方法，可更好地缓解踝部韧带损伤后的疼痛症状，促进其关节功能的恢复，疗效较传统封闭治疗更为显著，值得推广。