周围神经损伤的护理

周围神经损伤是：指脑和脊髓以外神经成分的损伤。包括脊神经、神经节和神经丛的损伤，包括有直接性、牵拉性、和压迫性损伤。四肢神经损伤约占外伤总数的10%，火器伤骨折中约有60%合并神经伤。四肢神经伤最多见的为尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经。上肢神经伤最多，占60%~70%。

一、损伤机制与分类

（一）损伤机制

1.牵拉损伤多见于交通事故，如离心力牵拉肢体引起神经撕裂伤；轻者可以拉断神经干内的神经束和血管，使神经干内出血，最后瘢痕化。重者可完全撕断神经干或从神经根部撕脱，治疗比较困难。

2.切割伤神经可单独或与周围组织如肌腱血管等同时被切断。但切割伤的损伤范围比较局限，手术治疗效果比较好。

3.挤压伤其损伤程度与挤压力的大小、速度、神经受压范围等因素有关。轻者仅引起神经暂时性传导障碍；重者可压断神经，引起神经远端Waller变性。根据压伤因素不同，可分为外源性与内源性两种。前者是体外挤压因素致伤，如石膏托压伤比较浅表的腓总神经等。后者是被体内的组织压伤，如肱骨骨折的骨痂压迫邻近的桡神经。

4.火器伤高速度子弹穿过肢体时可直接切断神经，亦可通过震荡或挤压，使弹道旁的神经广泛损伤。加上弹道容易感染，延长治疗时间，影响预后。

5.缺血性损伤神经营养血管阻断或神经内微血管受压导致血流中断时可使神经缺血，缺血时间短者，神经仅发生暂时性传导阻滞，持续时间长者，神经内微血管通透性改变，神经内水肿，微环境紊乱，进而使轴突毁损、退变以及瘢痕形成。一般认为急性缺血超过8h，神经内日后就不可避免的有瘢痕形成，发生器质性改变，其功能不能完全恢复。

6.神经慢性摩擦伤神经绕过骨突、神经沟可引起慢性摩擦伤。表现为神经外膜增厚或神经变细。日久可导致瘢痕形成，肘外翻引起的尺神经损伤属于此种类型。

7.药物注射性损伤及其他医源性损伤如肌内注射时致使使股神经损伤，手术治疗时亦可损伤神经，孕妇由于难产，使用产钳时压伤坐骨神经可造成神经麻痹。

8.晚期骨折部位骨痂形成可逐渐压迫神经引起迟发性神经损伤。常见的有肱骨干骨折引起的桡神经迟发性瘫痪。

9.电灼伤常见于工业事故，电击可造成神经损伤，损伤程度随电击程度、时间而异，轻者只引起神经传导阻滞，重者可是整个神经均遭毁灭。

10.其他一些致伤原因除上述原因外，其他还有一些因素，如放射线、超声波、紫外线和离子辐射等，也可造成神经损伤。

（二）分类

1.神经断裂神经完全断裂，神经束甚至整个神经干完全离断，多见于开放性损伤，暴力牵拉，神经缺血等。远端神经出现Waller变性，神经失去连续性。临床上运动与感觉功能完全丧失，肌肉出现萎缩，电击反应消失，需要手术修复。

2.神经轴突断裂神经受伤较重，多为钝性损伤，可因牵拉、骨折、药物刺激，长时间压迫、寒冷或缺血引起。

3.神经失用神经受伤轻微。如轻度牵拉、短时间压迫、邻近震荡的波及等。神经可发生肿胀，暂时失去传导功能，神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，点反应正常，，神经功能传导障碍，有感觉减退、肌肉瘫痪，但营养正常。多因神经受压或挫伤引起，大多可以恢复，无需手术治疗；但如压迫不减除则不能恢复。如骨折压迫神经，需复位或手术减除神经压迫。

二、常见的周围神经损伤

（一）尺神经损伤

1.应用解剖与损伤机制尺神经主要支配环、小指背侧及中指近节背面尺侧皮肤的感觉，小鱼际肌、全部骨间肌及第3及第4蚓状肌及拇内收肌及拇短曲肌的尺侧头。尺神经损伤可由多种致伤机制造成，最多见的为刀割伤、挤挫伤、牵拉伤、骨折脱位等机械性损伤。由于在肘部解剖位置的特殊性，严重的肘外翻畸形及尺神经滑脱也可引起尺神经的慢性损伤。

2.临床表现及诊断

（1）运动：各手指不能内收外展。夹纸试验阳性。拇指和示指不能对掌成完好的“O”形，此两指对捏试验显示无力，是由于内收拇肌瘫痪、不能稳定拇指掌指关节所致。小指与拇指对捏障碍。因手内肌瘫痪，手的捏力减少约50%，并失去手的灵活性。

（2）感觉：手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失。

（二）正中神经损伤

1.应用解剖与损伤机制当正中神经损伤时，可使尺神经支配之手内肌肌力减退。在腕部，正中神经进入腕管前，在腕横纹近侧5—7cm处发出掌皮支，支配手掌桡侧皮肤感觉。在腕管远端，正中神经发出5—6支终末支，包括正中神经返支与感觉支，支配拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌一半、第1及第2蚓状肌及桡侧三指半掌面皮肤感觉。正中神经在腕部较表浅，易受锐器损伤。其他如牵拉、挤压伤等机械性损伤也很多见。肱骨髁上骨折及月骨脱位常合并正中神经损伤。前臂缺血性肌挛缩也常累及正中神经。

2.临床表现及诊断

（1）腕部正中神经损伤：①运动。三个鱼际肌即拇对掌肌、拇短展肌、及拇短曲肌浅头瘫痪，因此，拇指不能对掌，不能向前与手掌平面形成90°，不能用指肚接触其他指尖，大鱼际萎缩、拇指内收形成猿手畸形，拇短曲肌有时为异常的尺神经供给。②感觉。手部感觉丧失以正中神经伤影响为最大。伤后拇、示、中指、环指桡侧半掌面及相应指远节背面失去感觉，严重影响手的功能，持物易掉落，无实物感，并易受外伤及烫伤。③营养改变。手指皮肤、指甲有显著营养改变，指骨萎缩，指端变小变尖。

（2）肘部正中神经损伤：①运动除上述外，尚有旋前圆肌、桡侧腕屈肌、旋前方肌、掌长肌、指浅曲肌、指深曲肌桡侧半及拇长曲肌瘫痪，故拇指、示指不能屈曲，握拳时此二指仍伸直，有的中指能曲一部分，示指及中指指掌关节能部分屈曲，但指间关节仍伸直；②感觉与营养改变同腕部正中神经损伤；③正中神经伤后合并灼性神经痛较常见。

（三）桡神经损伤

1.应用解剖与损伤机制支配肱三头肌、肱桡肌、和桡侧腕长伸肌、手背桡侧半、桡侧两个半指近节背面的皮肤感觉。神经在肱骨中下1/3贴近骨质，此处肱骨骨折时，桡神经易受损伤。骨痂生长过多或桡骨头脱臼也可压迫桡神经，手术不慎也可损伤此神经。

2.临床表现及诊断

（1）运动：上臂桡神经损伤时，各伸肌属广泛瘫痪，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及示指、小指固有肌均瘫痪。故出现腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。

（2）感觉：桡神经损伤后，手背桡侧半、桡侧两个半指。上臂及前臂后部感觉障碍。

（四）坐骨神经损伤

1.应用解剖与损伤机制坐骨神经是腰丛的主要神经，是人体内最粗大的周围神经，其总干及终支延伸整个下肢。经坐骨大孔穿出离开骨盆后，即发出分支至闭孔内肌和股方肌。在通过大腿后方时，发出4个运动支，支配半腱肌、半膜肌、股二头肌及内收肌的屈曲。然后在大腿下1/3腘窝的上角分为内侧的胫神经及外侧的腓总神经。多由股部、臀部火器伤或医源性损伤引起，有时髋关节脱臼和骨盆骨折亦可合并坐骨神经损伤。药物注射性损伤亦不少见。

2.临床表现及诊断

（1）运动：坐骨神经高位完全断裂时膝以下肌肉全瘫，行走时膝关节僵直拽行，如为部分损伤则表现为腓总神经或胫神经的部分瘫痪，如表现为垂足或弓状足、爪形趾等。

（2）感觉：膝以下除小腿内侧隐神经供给区外均消失。

（3）营养：有严重营养改变，足底常有溃疡。灼性神经痛发生于坐骨神经伤或胫神经伤的较多。

三、常见护理问题及护理措施

（一）有废用综合症的危险

1.相关因素周围神经损伤后，由于水肿、疼痛、受累肌与拮抗肌之间不平衡等因素的影响，常出现肌肉、肌腱萎缩。或因关节长期制动，韧带缩短而丧失弹性，正常关节位置改变等原因所致

2.临床表现废用性肌萎缩、骨质疏松、关节挛缩畸形等。

3.护理措施（1）保持良好的体位：搬运时注意患肢位置，减少施行张力的手法牵拉和揉捏，应用夹板与支具保持良好的体位，防止挛缩变形，挛缩一旦发生，一般难以治疗，而且影响运动并助长畸形的发生。防止挛缩发生最好的方法是将肢体保持于良好体位，并用夹板或支具将肢体抬高。

（2）被动运动：损伤后早期应进行被动活动，即使肿胀、疼痛及炎症反应较严重，也应及早做轻微运动，再由被动运动逐渐转为辅助运动。为防止肌肉挛缩变形，主要做拮抗肌被动运动，以保持肌肉的正常肌力和活动范围。

（二）活动无耐力

1.相关因素神经受损后外固定限制了肢体的活动，肢体疼痛，或因肌肉挛缩以及患者的心理因素均可导致患者出现活动无耐力。

2.临床表现肢体活动范围缩小，持续时间缩短，患者感乏力，日常生活能力下降等。

3护理措施（1）术后3d开始，在外固定下先做被动活动，屈侧神经损伤做完全屈曲活动，伸侧神经损伤做完全伸直活动，5/min，连续做10min；之后做主动活动。每日3次为1个活动单元，以后逐渐增加活动次数，矫正并预防挛缩和畸形。肢体疼痛明显者可使用各种止痛药。在进行动作训练时应循序渐进，动作应缓慢，范围尽量大，当肌力恢复至4级时，可进行抗阻训练，同时，可在此基础上进行速度、耐力、灵敏度、协调性与平衡性的专门训练，如可让患者做翻身、坐起、扶杠站立、平衡杠内步行等。

（2）在综合训练的基础上，可开始日常生活活动能力的训练，如进食、更衣、器具使用等，也可使用支具、夹板、助步器等以补偿上下肢丧失的功能。

（3）后期可根据患者的不同病情进行有关的作业疗法训练、如打字、缝纫、踏自行车、修理仪器等，以增加肌肉的灵活性和耐久力。

（三）焦虑

1.相关因素患者不了解神经损伤及生长特点。

2.临床表现由于治疗周期较长，恢复较为缓慢以及某些损伤造成的长期疼痛患者表现为对预后及经济等方面的担忧及对疼痛的不耐受，不相信、不配合治疗。

3.护理措施神经损伤修复有其特殊性，其生长特点是由近端按1mm/d的速度向远端生长，因此，治疗周期较长，临床症状、体征短期内不会有显著的改变；应使患者正确认识伤病的发生、发展和治疗过程，有充分的思想准备，鼓励其积极与医务人员配合，积极配合治疗，主动锻炼，治疗中定期检查测试神经的功能，了解神经恢复进程，使患者看到希望。恢复期间，损伤神经支配区域会出现针刺样疼痛感觉为神经轴索的再生，应及时告知患者。

（四）有再损伤的危险

1.相关因素神经损伤后没有进行及时有效的外固定或由于肢体感觉及运动功能减退，自我保护能力下降。

2.临床表现神经及血管再度损伤，肌肉及关节的损伤或由于感觉减退出现冻伤或烫伤。

3.护理措施用石膏固定关节后屈曲位，使吻合的神经不受任何张力。一般术后4—6周去除石膏，逐渐伸直关节，练习关节活动，按摩有关肌肉，促进功能恢复。但伸直关节不能操之过急，以免将吻合处拉断。还应注意保护患肢，防止外伤、烫伤和冻伤。

（五）局部血液循环障碍

1.相关因素肢体肿胀，外固定限制肢体活动，神经损伤等

2.临床表现局部皮温降低、色泽发绀、肢体远端动脉搏动扪不到或扪及微弱。同时神经损伤后其所支配的皮肤也可能出现无汗、干燥、灼热、发红等改变。

3.护理措施（1）早期利用超短波、短波和微波疗法：超短波、短波和微波疗法可改善血液循环局部营养，消除炎症，加速水肿吸收，促进神经再生，有利于神经传导功能恢复。

（2）湿热敷或湿敷疗法：可改善局部血液循环，缓解疼痛，松解粘连，帮助水肿和粘液的吸收。

（3）其他：神经外膜及周边束膜联合缝接术后，固定患肢，使缝接的神经及患肢肌肉处于松弛状态，避免张力过大致使神经吻合断裂，同时抬高患肢，促进血液回流，减少肿胀。此外，要注意观察神经损伤后其所支配的皮肤有无出现无汗、干燥、灼热、发红等营养性改变。

四、康复与健康教育

1.术后康复神经缝接术后一般用石膏或其他材料做外固定4—6周，术后48小时即可做其他健康肢体和患肢未被固定关节的主动和被动运动，以及被固定关节周围肌肉的静力收缩练习。术后2周试做向瘫痪肌肉的传递冲动练习。术后4周，缝接的神经初步愈合，可暂时取下固定物，做被固定关节的小范围的关节屈伸运动，动作应轻柔，幅度的增加缓慢，避免牵拉缝合的神经。术后6周去除固定物，继续做关节活动度练习。

2.桡神经、正中神经、尺神经损伤的运动练习

（1）被动关节活动范围练习：运动尽量达到全范围，每次每个关节活动可以做3—5次，每天做2—3次。注意动作缓慢、轻柔、有节律，用力不当会损伤肌肉和关节。

(2)主动关节活动范围练习：当患手有一定主动活动功能时，要鼓励患者独立进行主动运动练习。每次重复10—20次，每天至少2遍。

3.坐骨神经损伤的运动练习主要做踝背屈及足趾伸展练习，足跟着地足尖提起练习。应用踝背屈矫形器防止足下垂。知道正确体位摆放，仰卧位时，应在脚后放垂直板，使踝关节呈90度，防止踝关节挛缩，加重足下垂。坐位时，不要将足悬空，座椅过高，要使用脚垫，使髋、膝、踝关节均保持90度位。日常生活中要注意牵拉跟腱，防止（或帮助矫正）跟腱紧张。对康复训练效果不理想的足下垂内翻畸形，可用金属矫形器，用踝关节扣带将踝部拉向内侧，同时，在鞋的边缘加厚一些起到纠正足内翻的作用。

4.感觉功能训练感觉主要包括触觉、痛觉、冷热觉、两点觉及实体感觉，康复训练应该有计划地接触各种刺激来进行训练，主要分为三个步骤：（1）第一步嘱患者睁开眼，看着刺激物刺激皮肤，同时刺激健康肢体的相应区域，时使患者比较体验。（2）第二步嘱患者先睁眼，看着刺激物刺激皮肤，然后闭眼，继续刺激皮肤，使患者比较体验。或者闭眼进行刺激，然后睁开眼做同样的刺激，使患者回忆比较。（3）第三步嘱患者闭眼，同时刺激患侧与健侧肢体，使患者比较体验。如此反复进行训练，一日数次，感觉有进步时刺激的强度可以减弱。

5.作用疗法作用疗法的内容是重新学习掌握日常生活活动功能和各种手工操作能力。此项治疗有助于帮助患者恢复生活自理和工作能力，利于患者增强信心，重返社会。

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