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陶筱娟医案汇编3941
医案39
患者姓名：戚某某性别：女
出生日期：-07
就诊日期：-01-14
发病节气：小寒
主诉：发现肾结石1年，血肌酐升高2月
现病史：1年前因“双肾结石、双肾积水”医院行体外冲击波碎石术、D-丁管留置术，2医院住院，查尿素氮8.02mmol/L，肌酐μmol/L，尿酸μmol/L，住院期间发现血压升高，最高/mmHg，出院诊断：双侧输尿管狭窄，双侧输尿管结石，双肾积水。
刻下：双侧输尿管均插管，一直有血尿，腰痛，寐劣，舌苔厚腻。
既往史：18年前因“子宫内膜癌”行手术治疗，11年前因“皮肤癌”行手术治疗。
过敏史：未发现药物食物过敏。
体格检查：BP:/98mmHg，两肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心界无扩大，心率79次/分，律齐，各心瓣膜区未及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，未及包块，肠鸣音4次/分，无高调音，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉滑。
辅助检查：尿常规：蛋白+，红细胞＞/ul，24小时尿蛋白0.28g，内生肌酐清除率49.4ml/min，血沉55mm/H，CRP30.4mg/L，血生化、糖化血红蛋白、HLAB27、尿培养（—），B超：肝回声改变，左肾结晶，右肾积水，右肾结石，双输尿管内置管术后，腹腔积液。
中医诊断：石淋病
证候诊断：下焦湿热证
西医诊断：1.双肾结石
2.梗阻性肾病
3.肾功能不全
4.高血压病
5.子宫内膜癌术后
6.皮肤癌术后
治法：清热利湿通淋
处方：石韦30g，金钱草30g，绵萆薢20g，醋莪术30g，土茯苓30g，积雪草30g，拳参20g，车前草30g，冬葵子30g，苍术15g，僵蚕20g，黄柏12g，佩兰10g，炒王不留行10g
复诊：
-01-21BP/91mmHg
自诉中药服后腰痛好转，仍有血尿，纳可，舌苔厚。
处方：石韦30g，金钱草30g，绵萆薢20g，醋莪术30g，土茯苓30g，积雪草30g，车前草30g，冬葵子30g，苍术15g，僵蚕20g，黄柏12g，炒王不留行10g，石菖蒲15g，酸枣仁15g，荔枝核30g，炒川楝子10g
-02-04BP/mmHg
自觉腰痛好转，中药三帖后血尿已止，舌苔厚。
处方：石韦30g，猫爪草30g，金钱草30g，绵萆薢20g，醋莪术30g，土茯苓30g，积雪草30g，拳参20g，车前草30g，冬葵子30g，苍术15g，黄柏12g，佩兰10g，炒王不留行10g，滑石20g，甘草3g
-02-18BP/mmHg
2月15日当地B超：双肾积水（左侧1.6cm，右侧1.8cm），腹水少量（3.9*2.1cm）。自觉血尿已消，少腹隐痛（插管处），舌苔厚腻。
处方：石韦30g，猫爪草30g，金钱草30g，绵萆薢20g，醋莪术30g，土茯苓30g，积雪草30g，车前草30g，冬葵子30g，滑石20g，甘草3g，杏仁10g，豆蔻6g，薏苡仁30g，竹沥半夏9g
-03-03BP/mmHg
一直未服降压药，舌苔白腻。
处方：石韦30g，皂角刺10g，猫爪草30g，金钱草30g，绵萆薢20g，土茯苓30g，积雪草30g，车前草30g，冬葵子30g，豆蔻6g，薏苡仁30g，泽泻20g，枳实15g，姜竹茹10g
西药：安博维0./日，每天测血压2/日
-03-21BP/mmHg
3月19日当地B超：双肾积水，左肾大小7.0*3.7cm。自行停服降压药。
处方：石韦30g，猫爪草30g，金钱草30g，绵萆薢20g，土茯苓30g，积雪草30g，拳参20g，车前草30g，冬葵子30g，苍术15g，佩兰10g，炒王不留行10g，滑石20g，甘草3g，地龙10g
-04-04BP/98mmHg
今24小时尿蛋白0.16g，内生肌酐清除率59.14ml/min，血生化（—）。自觉下肢麻，舌苔厚腻。
处方：石韦30g，猫爪草30g，金钱草30g，绵萆薢20g，土茯苓30g，积雪草30g，车前草30g，冬葵子30g，苍术15g，炒王不留行10g，甘草3g，山药30g，葛根30g，续断15g
-04-19
4月14日当地B超：右肾积水（1.4cm）。血压正常，自觉目糊。
处方：石韦30g，猫爪草15g，金钱草30g，绵萆薢20g，土茯苓30g，积雪草30g，冬葵子30g，山药30g，葛根30g，谷精草20g，党参30g，车前子15g
心得体会：
此例乃石淋证，患者湿热久蕴下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司，故双肾可见结石，使得患者小便艰涩不畅。湿热之毒蕴于下焦，肌酐上升即毒邪蕴于内，无法外排之表现。故中医辨证为下焦湿热证，治以清热利湿通淋之法。方用石韦散加减。
医案40
患者姓名：项某某性别：女
出生日期：-10
就诊日期：-4-24
发病节气：谷雨
主诉：反复关节痛5年，加重1月
现病史：5年前双手多指关节肿痛，呈对称性，我科诊断为“类风湿性关节炎”，予“MTX7.5mg1/周、来氟米特10mg1/晚，美卓乐4mg1/日”治疗，关节肿痛缓解，约服用1年后自行停药。1月来全身多关节疼痛加重，累及双手多指关节、腕关节、肘关节、肩关节，胃纳差，夜寐劣。
刻下：双手多指关节、腕关节、肘关节、肩关节疼痛，胃纳差，夜寐劣。
既往史：无殊。
过敏史：未发现药物食物过敏。
体格检查：BP:/74mmHg，两肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各心瓣膜区未及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，未及包块，肠鸣音4次/分，无高调音，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉滑。
辅助检查：4月10医院血沉91mm/H，CRP17.9mg/L，类风湿因子.7IU/ml，CCP＞RU/ml，肝功能（－）；4月24日本院CCPRU/ml，MCVU/ml，AKA（－）。
中医诊断：痹证
证候诊断：风湿阻络
西医诊断：类风湿性关节炎
治法：祛风除湿止痛
处方：藤梨根30g，当归30g，川芎10g，赤芍12g，熟地30g，九香虫3g，柴胡6g，石菖蒲15g，徐长卿15g，生枣仁10g，威灵仙20g，海螵蛸10g
西药：MTX10mg1/周，叶酸片5mg1/周，纷乐0.13/日
复诊：
-05-01
大关节僵硬，胃纳、夜寐较前稍改善，舌淡苔薄。
处方：藤梨根30g，当归30g，川芎10g，赤芍12g，熟地30g，石菖蒲15g，徐长卿15g，生枣仁10g，威灵仙20g，海螵蛸10g，野葡萄根30g，白及3g，桃仁10g，荜茇5g，海风藤30g，六神曲30g
西药：加昆仙胶囊1#3/日
-05-15
5月13医院查血沉77mm/H，类风湿因子IU/ml，生化（－）。关节痛减轻，胃纳改善，夜寐好转，感视物模糊，舌淡红苔薄。
处方：藤梨根30g，当归30g，熟地30g，石菖蒲15g，徐长卿15g，威灵仙20g，海螵蛸10g，野葡萄根30g，荜茇5g，海风藤30g，沙苑子30g，海桐皮30g，木瓜15g，益母草30g，酸枣仁15g
-05-29
近感左膝关节肿胀不适。
处方：藤梨根30g，当归30g，熟地30g，石菖蒲15g，徐长卿15g，威灵仙20g，海螵蛸10g，野葡萄根30g，荜茇5g，益母草30g，酸枣仁15g，蜂房5g
-06-12
关节痛反复，纳寐可，舌淡红苔薄。
处方：藤梨根30g，当归30g，熟地30g，石菖蒲15g，徐长卿15g，威灵仙20g，海螵蛸10g，野葡萄根30g，荜茇5g，酸枣仁15g，蜂房5g，益母草30g，茯神10g，川芎10g
-06-26
6月2医院左膝关节MRI：左膝关节积液，滑膜炎，左膝内侧半月板后角损伤。6月26日本院血沉40mm/H，CRP15.1mg/L，类风湿因子IU/ml，CCPRU/ml，MCV0U/ml，血常规、血生化（－）。目前仅左膝关节不适。
处方：藤梨根30g，当归30g，熟地30g，石菖蒲15g，徐长卿15g，威灵仙30g，海螵蛸10g，野葡萄根30g，荜茇5g，豨莶草15g，党参30g，升麻10g，防风10g，防己10g
-07-10
肩关节痛，足趾反复疼痛。
处方：藤梨根30g，当归30g，熟地30g，石菖蒲15g，徐长卿15g，威灵仙30g，海螵蛸10g，野葡萄根30g，豨莶草15g，防风10g，酸枣仁15g，合欢皮12g，透骨草30g，伸筋草30g
西药：改昆仙胶囊2#2/日
-07-24
反复足趾红肿，舌淡红苔薄。
处方：忍冬藤30g，海桐皮30g，藤梨根30g，当归30g，熟地30g，石菖蒲15g，徐长卿15g，威灵仙30g，海螵蛸10g，野葡萄根30g，豨莶草15g，防风10g，透骨草30g，蜂房5g，蒲公英30g，荜茇3g
-08-07
关节痛较前好转，足跟仍痛，舌苔薄腻。
处方：忍冬藤30g，海桐皮30g，藤梨根30g，当归30g，熟地30g，石菖蒲15g，徐长卿30g，威灵仙30g，海螵蛸10g，豨莶草15g，蒲公英30g，防己10g，檀香3g，乌药15g，百合15g
-08-21
关节痛较前好转，月经不规律，舌淡红苔薄。
处方：忍冬藤30g，海桐皮30g，藤梨根30g，当归30g，熟地30g，石菖蒲15g，徐长卿30g，威灵仙30g，海螵蛸10g，豨莶草15g，白及3g，升麻10g，三七9g，制香附10g
-09-11
夜间起来有足僵,膝关节不适，舌淡红苔薄。
处方：鹿含草15g，茯苓15g，忍冬藤30g，藤梨根30g，当归30g，熟地30g，石菖蒲15g，徐长卿30g，威灵仙30g，海螵蛸10g，豨莶草15g，白及3g，三七9g
-10-09
目前关节不痛，无咽痛，但咳嗽，痰不易咳，鼻有粘涕，舌淡红苔薄。
处方：桔梗15g，甘草6g，小春花15g，茯苓15g，藤梨根30g，威灵仙30g，豨莶草15g，怀山药30g，炙麻黄10g，炙苏子10g，杏仁10g，竹沥半夏9g，辛夷15g，甘松6g，浙贝母10g
-10-23
咳嗽已消，近足跟痛，寐劣，舌淡红苔薄。
处方：藤梨根30g，威灵仙30g，豨莶草15g，怀山药30g，当归30g，石菖蒲15g，酸枣仁15g，川芎10g，炒川断15g，赤芍12g，熟地30g，贯众15g，牛膝12g
-11-06
10月24日本院血沉11mm/H，CRP4mg/L，类风湿因子IU/ml，CCPRU/ml，MCVU/ml，血常规、血生化（－）。近关节不痛，大便2-3次，舌淡红苔薄。
处方：藤梨根30g，威灵仙20g，豨莶草15g，山药30g，当归30g，石菖蒲15g，酸枣仁10g，川芎10g，炒川断15g，赤芍12g，熟地30g，牛膝12g，炒麦芽15g，炒党参15g，合欢皮12g
西药：改MTX7.5mg1/周
心得体会：
根据患者病情及检查结果，此例为类风湿性关节炎，患者多种西药联合应用后症状得到缓解，然患者自行停药后病情复发，现继续予以西药免疫抗炎治疗，同时从中医辨证治之，症状缓解。痹证风湿之邪痹阻关节、经络，久而可郁而化热，故患者舌红、苔黄腻，脉滑，治以清热利湿通络。予以藤梨根、石菖蒲、熟地清热利湿，当归、川芎、赤芍及枣仁共奏活血通络之效，九香虫及柴胡理气止痛，徐长卿、威灵仙祛风除湿，海螵蛸滋补肾阴。
医案41
患者姓名：曹某某性别：男
出生日期：-03
就诊日期：-08-17
发病节气：立秋
主诉：反复关节疼痛30余年
现病史：30余年前出现左足跖趾关节红肿疼痛，当地诊治痛风。15年前双手、双足出现“痛风石”。近3年双手指、双足趾瘤样痛风石满布。
刻下：双手指、双足趾瘤样痛风石满布，局部红肿疼痛，皮温升高，舌淡苔薄，脉弦。
既往史：无殊。
过敏史：未发现药物食物过敏。
体格检查：双手指、双足趾瘤样痛风石满布，局部红肿疼痛，皮温升高，舌淡苔薄，脉弦。
辅助检查：8月17日本院血沉57mm/H，CRP39.8mg/L，CCP、AKA、免疫球蛋白（－），24小时尿尿酸.5μmol，24小时尿蛋白0.05g，内生肌酐清除率49.24ml/min。X线检查：双手、双足诸关节明显肿胀，伴多发囊状骨质破坏区，软组织肿胀，关节间隙狭窄。B超：双肾结晶。
中医诊断：痹症
证候诊断：热证
西医诊断：1.原发性痛风
2.痛风性关节炎
3.痛风性肾病
治法：清热利湿通络
处方：藤梨根30g，土茯苓30g，拳参20g，萹蓄20g，冬葵子30g，金钱草30g，当归12g，蚕砂30g，皂角刺10g，怀山药30g，山慈菇6g，威灵仙10g，石见穿30g，车前子15g，炒白扁豆10g
西药：秋水仙碱片0.25mg2/日，苏打片0.52/日，非布司他20mg1/日
复诊：
-08-30
目前未服止痛药，能干活，胃纳欠佳，感冒一周，左侧头痛，咳嗽，舌淡红苔薄。
处方：白芷15g，川芎10g，藤梨根30g，土茯苓30g，拳参20g，萹蓄20g，冬葵子30g，金钱草30g，当归12g，怀山药30g，石见穿30g，车前子15g，小春花15g，夏枯草15g，六神曲30g，莱菔子15g
西药：改非布司他40mg1/日
-10-08
目前无痛风发作，9月17日血生化：血尿酸μmol，24小时尿尿酸μmol，24小时尿蛋白0.10g，内生肌酐清除率57.6ml/min，自觉一般好，舌淡红苔薄。
处方：藤梨根30g，土茯苓30g，拳参20g，萹蓄20g，冬葵子30g，金钱草30g，当归12g，蚕砂30g，皂角刺10g，怀山药30g，山慈菇6g，威灵仙10g，石见穿30g，车前子15g，炒白扁豆10g
西药：改苯溴马隆50mg1/日
-10-25
痛风石无红肿，似较前稍软，夜尿0-1次，舌淡红苔薄。
处方：蚕砂30g，石韦30g，鸭跖草30g，威灵仙20g，藤梨根30g，土茯苓30g，拳参20g，萹蓄20g，冬葵子30g，金钱草30g，当归30g，怀山药30g，石见穿30g，夏枯草15g，莱菔子15g，黄芪30g，留行子10g
西药：改秋水仙碱片0.25mg1/日
-11-29
痛风未发作，痛风石也较前稍软，舌淡苔薄，脉细。
处方：威灵仙20g，藤梨根30g，土茯苓45g，拳参20g，萹蓄20g，冬葵子30g，当归30g，怀山药30g，夏枯草15g，黄芪30g，留行子10g，凌霄花15g，车前草30g，莪术30g，石韦30g，忍冬藤30g
-12-20
足少许痛风，有破溃少许，舌淡红苔薄。
处方：蒲公英30g，威灵仙30g，藤梨根30g，土茯苓45g，拳参20g，萹蓄20g，冬葵子30g，怀山药30g，夏枯草15g，黄芪30g，留行子10g石韦30g，忍冬藤30g，冬凌草15g，九死还魂草30g，僵蚕20g
-01-10
多发痛风石，反复溃烂，舌淡红苔薄。
处方：当归15g，蜂房5g，蒲公英30g，威灵仙30g，藤梨根30g，土茯苓45g，萹蓄20g，冬葵子30g，怀山药30g，夏枯草15g，黄芪30g，石韦30g，忍冬藤30g，九死还魂草30g，楮实子15g，车前草30g
西药：改非布司他40mg/早20mg/晚
-03-03
2月18日血生化：血尿酸μmol。今血压/89mmHg，未服科素亚，自觉痛风石较前软，左手指破溃已收口，舌淡红苔薄。
处方：蒲公英30g，威灵仙30g，藤梨根30g，土茯苓45g，拳参20g，萹蓄20g，冬葵子30g，怀山药30g，夏枯草15g，黄芪30g，留行子10g，石韦30g，忍冬藤30g，冬凌草15g，九死还魂草30g，僵蚕20g
西药：科素亚50mg1/日
-04-24BP/95mmHg
近自行停用科素亚，下肢夜间有汗，舌淡红苔薄。
处方：当归30g，蒲公英30g，威灵仙30g，藤梨根30g，土茯苓45g，冬葵子30g，怀山药30g，黄芪30g，忍冬藤30g，生地15g，熟地15g，炒黄芩15g，黄柏12g，黄连10g，浮小麦30g
西药：科素亚mg1/日
-07-03
目前无疼痛，有时腰痛，痛风石较前软化，舌淡苔薄，脉弦。
处方：鸭跖草30g，马齿苋30g，当归30g，威灵仙30g，藤梨根30g，土茯苓45g，冬葵子30g，怀山药30g，忍冬藤30g，熟地15g，绵萆薢20g，石韦30g，车前草30g，萹蓄20g，留行子10g，地龙10g
心得体会：
痛风病人的症状大多由于高嘌呤的摄入及尿酸排泄异常而引起。痛风病人大多都有高尿酸血症，高尿酸结晶累及关节腔引起关节疼痛，痛风石形成；累及肾脏造成双肾结晶。该患者痛风病程日久，高尿酸结晶在肢端形成大量痛风石。从中医辨证为热痹，治以清热利湿通络之中药。房中藤梨根、拳参清热解毒，萹蓄、冬葵子、金钱草及车前子利尿通淋，蚕砂、威灵仙祛风除湿，皂角刺消毒排脓，淮山药填补肾精，白扁豆健脾除湿。几个疗程后，患者痛风石较前好转软化，破溃处化腐生肌，疼痛减退，治疗有效。
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