陶筱娟医案汇编3135

医案31

患者姓名：徐某某性别：女

出生日期：-11-20

就诊日期：-06-14

发病节气：芒种

主诉：甲状腺术后1月。

现病史：患者1医院行“甲状腺肿瘤切除术”，病理提示：甲状腺微小乳头状癌。刻下：感头晕，乏力，咽中粘不易吞咽，寐劣，声音低下，便干。

既往史：有类风湿关节炎病史7年。

过敏史：无。

体格检查：颈部见一4cm横向手术切口，愈合可。舌质淡，舌边齿痕，苔薄，脉细涩。

辅助检查：暂缺。

中医诊断：虚劳

证候诊断：阴虚内热，气机郁滞

西医诊断：甲状腺癌术后

治法：滋阴清热，宣行散结

处方：玄参30g，大力子10g，麦冬12g，生地15g，藏青果10g，太子参15g，桑椹15g，苏子10g，枳壳10g，大腹皮10g，远志10g，百合12g，蛇舌草30g，石菖蒲10g

复诊

-6-21

中药服用后精神好，大便已软，舌脉同前。治法：宗前法。

处方：玄参30g，大力子10g，麦冬12g，生地30g，藏青果10g，太子参15g，桑椹15g，苏子10g，大腹皮10g，远志10g，石菖蒲10g，紫菀10g，五味子12g，甘草3g，川芎10g

心得体会：

本案例为恶性肿瘤术后，且有痹证宿疾患者。久痹耗损气阴，手术更伤阴耗液，阴虚则热，虚热内扰则上述诸证毕现。方中增液汤、桑椹、太子参滋阴清热兼益耗散之气，癥瘕积块及手术创伤无不有痰血湿浊积滞者，故以大力子、苏子、大腹皮、石菖蒲、紫菀、蛇舌草、川芎散瘀结，行积滞。诸药合方，阴液足而气机畅，拂郁除而病得痊。

前例久痹案例论及痹者皆因气血亏虚，腠理疏松，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血流注凝涩而为患。恶性肿瘤亦因久郁致痰血凝结成有形癥块。病分为二，其理则一，其治亦同，视其气血阴阳虚损之不同而调之，总以“宣通”为要，即所谓异病同治。

医案32

患者姓名：何某某性别：女

出生日期：-02-24

就诊日期：-09-27

发病节气：秋分

主诉：关节活动不利2月。

现病史：患者2月前出现右手腕关节不能弯曲，继而右腕关节活动不利，肩酸。游走性指关节不适，脱发多，偶有口腔溃疡。9-7医院查抗CCPu/L，RF37.3，CRP1.37，ESR11，ANA1:、SSA阳性，诊为“类风关”，口服“MTX片7.5mg/周”治疗。刻下：关节痛，晨僵。

既往史：甲型肝炎史。

过敏史：无。

体格检查：舌质淡，苔薄，脉细。

辅助检查：HLA-B27阳性；抗CCPu/L、抗MCV.3u/L、ANA谱：ANA1：、抗SSA阳性，AMA-M.8，余皆阴性；RF56.2u/L，ANCA谱：阴性。

中医诊断：痹证

证候诊断：风邪入络，气机郁滞

西医诊断：1.类风湿关节炎2.强直性脊柱炎

治法：祛风止痛，宣行郁滞

处方：藤梨根30g，白术15g，佛手柑15g，柴胡6g，甘草3g，生白芍15g，炒枳壳10g，苏梗10g浙贝10g，白及5g，杜仲15g，防风10g，防己10g

复诊

-10-29

上方服用一月，关节痛不明显，10-16市一胃镜：胃多发息肉，浅表性萎缩性胃炎，病理：胃窦轻度萎缩性胃炎。10-4骶髂关节CT：双侧骶髂关节间隙变窄模糊，以右侧为主，部分层面毛糙。舌淡红，苔薄白，脉细弱。

治法：健脾益肾，调和气血

处方：藤梨根30g，佛手柑15g，柴胡6g，甘草3g，生白芍15g，苏梗10g，浙贝10g，白及5g，杜仲15g，寄生15g，僵蚕10g，徐长卿12g，米仁30g，黄芪30g

心得体会：

风邪善行而数变，关节疼痛游移，风邪为患无疑，故初诊以藤梨根、防风、防己祛风止痛。然治风之要在于治气，气宣血和，风何能存？治气之法一则以柴胡、佛手、炒枳壳、苏梗、浙贝、白芍调肝以行气，二则以白术、甘草健脾益气。白芍、白芨与风药、气药合，以和气血。气血流行无碍，风邪自散。二诊风邪已散，则健脾益肾以固根本，而流畅气血仍为不可偏废。

古人谓：治风先治血，血行风自灭。而治血必先治气，治气尤应重调肝，《血证论》云：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅”。且肝为风木之藏，凡风之为患，无不与肝相应。“诸风掉眩，皆属于肝”，此指内风。而外风中人，又易内舍于其合。故痹证的治疗，治肝应予充分的重视！

医案33

患者姓名：魏某某性别：女

出生日期：-11-20

就诊日期：-03-30

发病节气：春分

主诉：反复关节疼痛伴晨僵10年。

现病史：10年前反复双足趾关节疼痛，继而双手指多关节肿痛，伴晨僵，大于1小时，5年前出现多个龋齿，脱发多，近2年来关节不能伸直，当地诊为“类风关”，服用止痛药“英太青”5年，每日两片。刻下：关节痛，晨僵。

既往史：5年前子宫肌瘤行子宫次切术。

过敏史：无。

体格检查：双手指关节略肿胀，压痛阳性。舌质淡，苔薄，脉细。

辅助检查：ANA1：0颗粒型、核仁型，IgA4.67g/L、RFu/L、hs-CRP14.6mg/L、抗CCP.8u/ml、抗MCV.5u/L、ESR35mm/h、HLA-B27阴性、AKA阴性。

中医诊断：痹证

证候诊断：气血不足，脉络郁滞

西医诊断：类风湿关节炎

治法：补益气血，宣通脉络

处方：藤梨根30g，柴胡6g，黄芪15g，白术15g，防风10g，苏子10g，米仁30g，当归15g，怀山药30g，熟地15g，山茱萸10g，豨莶草10g，鬼箭羽15g，浙贝10g，赤芍15g

复诊

-5-4BP/84mmHg

无关节痛，胃纳可，听力下降，舌淡红，苔薄。3-30ANA1：0、RFu/ml、MCV.4u/ml、hs-CRP5.5mg/L、血沉14mm/h。

治法：依前法。

处方：藤梨根30g,僵蚕15g,防己10g,防风10g,黄芪15g,当归15g,鬼箭羽15g,米仁30g,怀山药30g,党参15g,蛇舌草15g,白术15g,生白芍15g,陈皮15g,地龙10g

-6-29BP/83mmHg

近中指肿痛，大便溏2-3次/天。舌淡红，苔白，脉细缓。

治法：健脾益气，通络止痛

处方：藤梨根45g,黄芪15g,白术15g,防风10g,米仁30g,防己10g,豨莶草12g,沉香粬30g,徐长卿12g,怀山药30g,忍冬藤30g,海风藤12g,党参15g,炒白扁豆15g

-8-24

中指仍有肿痛，大便如常，胃纳可，舌淡红，苔薄白，脉沉细。6-29ANA1：，RF63.1，抗CCP.1，抗MCV.4。

治法：法同前。

处方：藤梨根45g，黄芪15g，白术15g，防风10g，米仁30g，防己10g，豨莶草12g，沉香粬30g，徐长卿12g，怀山药30g，忍冬藤30g，海风藤12g，党参15g，炒白扁豆15g

-9-21

中指关节疼痛好转，舌淡红苔薄，脉细。

治法：继用前法。

处方：藤梨根45g，黄芪15g，防风10g，米仁30g，防己10g，怀山药30g，党参15g，威灵仙15g，桂枝10g，炒白扁豆15g，白术30g，地龙15g，谷芽15g，麦芽15g

-4-26BP/89mmHg

半年未来就诊，自去年9月回去后药服完即全部停服，肩关节酸楚，双手指关节畸形，中指肿胀。舌淡苔薄白，脉细弱。

治法：益气养血，宣通脉络

处方：藤梨根45g，黄芪15g，防风10g，米仁30g，防己10g，怀山药30g，党参15g，威灵仙15g，地龙15g，麦芽15g，鬼箭羽15g，熟地15g，白术12g

-5-10BP/89mmHg

关节痛不明显，4-26ANA1：，抗CCP，抗MCV，AKA弱阳性，IgA4.07g/L，RFu/Lhs-CRP46.8mg/L，血沉36mm/h，生化胆固醇5.69mmol/L，舌淡苔薄白，脉细。

治法：继用前法

处方：藤梨根45g，黄芪15g，防己10g，怀山药30g，党参30g，威灵仙15g，麦芽15g，鬼箭羽15g，白术12g，炒白扁豆15g，生地榆15g，当归12g，钩藤10g

心得体会：

《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。故世人皆谓客邪宜散，而愈治愈剧者不在少数，本案患者病情迁延10余年，岂能与此无关？邪之所凑，其气必虚，故痹之根源在于劳倦内伤。治疗以参、术、芪益气，佐以风药，气壮托出其邪，其痛自止。

此例病案即体现以上思路。痹证的治疗，辛香走窜之药虽能宣通经络壅结之风湿，有却病之功，但无补虚之益。大凡药饵，必先由中宫以布诸经。中焦为气血之本，所谓“洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生”。中土一虚，旋转自钝，然攻病必籍药气之偏，朝夕更改，岂是去病之道？此例患者自始至终以扶助中焦为法，即是此意。

医案34

患者姓名：陆某某性别：男

出生日期：-08

就诊日期：-12-19

发病节气：大雪

主诉：消瘦尿检异常2年余。

现病史：2年余前出现消瘦，具体体重下降不详，尿常规提示蛋白++、隐血+++，9-5在浙一肾活检“IgA肾病Lee氏V级”，血肌酐umol/L。现24小时尿蛋白定量0.36g，尿常规蛋白+、红细胞15-30/HP，Ccr64.3ml/min，一直服用“代文胶囊80mg/d、洛汀新片10mg/d、苏打片0.5tid、潘生丁50mgtid”。刻下：腰酸痛，夜尿1次。

既往史：无殊。

过敏史：无。

体格检查：BP:/86mmHg，双下肢无浮肿。舌质淡，苔白，脉沉细。

辅助检查：暂缺。

中医诊断：腰痛

证候诊断：脾肾两虚

西医诊断：IgA肾病Lee氏V级

治法：健脾补肾

处方：落得打30g，杜仲15g，熟地黄15g，黄芪15g，五味子15g，生地黄15g，怀山药30g，丹皮15g，茯苓30g，泽泻15g，柴胡6g，淡竹叶10g，佛手柑15g，沙苑子30g

复诊：

-8-9

近感腰酸，体重增加，每月增加1斤左右。8-小时尿蛋白定量0.17g生化甘油三酯2.08mmol/L，舌淡白，苔白厚，脉细滑。

治法：补脾益肾，行气泄浊

处方：落得打30g，怀山药30g，茯苓30g，柴胡6g，甘草3g，土茯苓30g，萆薢20g，豆蔻6g，莱菔子12g，知母20g，桑白皮12g，石菖蒲15g，赤芍30g，杜仲15g，冬葵子30g，地龙15g

-9-10

近期唇内小溃疡，既往反复发作，大便一次每日，较干，舌脉同前。

治法：继用前法

处方：落得打30g，茯苓30g，柴胡6g，甘草3g，土茯苓30g，知母20g，石菖蒲15g，杜仲15g，浙贝15g，黄连10g，桔梗15g，肉桂2g，天花粉15g，南沙参15g，枳壳10g，怀山药15g

-10-1

夜尿3次，右季肋部疼痛。9-小时尿蛋白定量0.09g。舌淡白，苔白，脉细。

治法：继用前法。

处方：落得打30g，茯苓30g，柴胡6g，甘草3g，土茯苓30g，知母20g，石菖蒲15g，杜仲15g，浙贝15g，南沙参15g，白薇10g，怀山药15g，佛手柑15g，当归12g

-12-10BP/89mmHg

左侧腰胀，咽喉不适，舌淡红苔薄腻，脉弦细。

治法：清肺利咽，行气泄浊

处方：落得打30g，茯苓30g，柴胡6g，甘草3g，土茯苓30g，知母20g，石菖蒲10g，浙贝10g，白薇10g，怀山药15g，佛手柑15g，麦冬12g，冬葵子15g，车前子15g

-3-7BP/81mmHg

咽喉经常有痰，舌淡红苔薄。

治法：继用前法。

处方：落得打30g，柴胡6g，土茯苓30g，石菖蒲10g，浙贝10g，怀山药15g，通草5g，白及5g，当归12g，黄芪30g，桑白皮12g，大力子10g，杏仁10g，桔梗15g

-4-5BP/82mmHg

体重增加快，咽部不适。4-小时尿蛋白定量0.19gCcr85.49ml/min

治法：继用前法。

处方：落得打30g，柴胡6g，土茯苓30g，石菖蒲10g，浙贝10g，怀山药15g，通草5g，白及5g，苏梗15g，制半夏9g，苏子10g，远志10g，香附10g，枳壳10g，藏青果10g

心得体会：

慢性肾炎脾肾不固常见，固摄无力，精微外泄而致病。然脾肾虚损，五脏不安，极易内生邪浊。是以初治始终益脾肾固其根本，终不忘攻邪泄浊。后脾肾渐壮，浊邪干肺，遂以清宣肺气，行滞泄浊为法。因此，临证用药，最忌拘守一法，随证变通才是却病之道。

慢性肾病，包括慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、尿毒症等，很多病人本质并非虚证，邪毒久留不去，深入血分，蕴郁化热成毒，以致脉络瘀阻为其病机。临证治疗大忌温补，应辨证施以“攻逐”之法，总以凉血化瘀，疏调气机为要，务使内外上下一齐通调，使邪气外出有路，从而达到“邪去正安”之效。而虚证有留邪者，“疏调”之法仍是必备。

医案35

患者姓名：盛某某性别：男

出生日期：-11-20

就诊日期：-07-04

发病节气：夏至

主诉：游走性关节痛3年。

现病史：3年前出现双下肢游走性疼痛，发作时不能行走，皮肤无发红，皮温略升高，继而出现双手、肘、肩关节疼痛，医院查RFiu/L，UA.9umol/L，服用“MTX、LEF”约1年作用，现已停服1年余。刻下：双手指间关节、肘关节疼痛，双手晨僵，遇冷加重。

既往史：无殊。

过敏史：无。

体格检查：双手指关节压痛，舌暗红，苔薄腻，脉沉细。

辅助检查：抗CCP2.2、抗MCV，AKA+，RF，hs-CRP5.27mg/L。

中医诊断：痹证

证候诊断：湿阻络郁，脾肾不足

西医诊断：类风湿关节炎

治法：祛湿活络，健脾益肾

处方：藤梨根30g，拳参20g，土茯苓30g，黄芪30g，白术30g，防风5g，防己10g，米仁30g，杜仲15g，通草5g，淡竹叶10g，徐长卿20g，赤芍30g，蚕砂20g，地龙15g

复诊：

-7-14

关节痛较前好转，舌淡红苔薄，脉沉细。

治法：继用前法

处方：藤梨根30g，拳参20g，土茯苓30g，黄芪30g，白术30g，防风5g，米仁30g，杜仲15g，淡竹叶10g，赤芍30g，蚕砂20g，地龙15g，生山楂15g，苍术15g，山慈菇10g

-10-21

无关节痛，舌脉同前。20/10RF20hs-CRP2.0mg/L，血沉7mm/h，CCPMCV28.4

治法：继前法。

处方：藤梨根30g，土茯苓30g，黄芪30g，米仁30g，淡竹叶10g，地龙15g，决明子30g，当归15g，威灵仙20g，怀山药30g，枸杞15g，白术30g，落得打30g，萆薢20g

-1-13BP/88mmHg

无关节痛，脱发多。12-27抗CCP.4u/L，抗MCV28.8u/L，AKA阴性。舌黯红苔薄，脉沉细。

治法：健脾益肾，活血通络

处方：藤梨根30g，米仁30g，地龙15g，怀山药30g，落得打30g，鬼箭羽15g，杜仲30g，熟地30g，沙苑子30g，制首乌15g，益智仁15g，五味子10g

-1-27

腰痛，时有弯腰后无法直立，余关节无疼痛。舌脉同前。

治法：遵前法。

处方：米仁30g，地龙15g，怀山药30g，落得打30g，藤梨根30g，鬼箭羽15g，杜仲30g，熟地30g，制首乌15g，益智仁15g，五味子10g，威灵仙20g，通草5g，寄生15g，黄芪30g

-2-10

关节不痛，腰痛已好转，仍有脱发，舌淡红苔薄，脉沉细。

治法：前法继用。

处方：米仁30g，怀山药30g，落得打30g，藤梨根30g，鬼箭羽15g，杜仲30g，地龙10g，熟地30g，制首乌15g，五味子10g，通草5g，黄芪30g，益智仁10g，巴戟天10g

-8-17

大拇指活动不灵活，大便烂，日行一次，8-10抗CCP.8，抗MCV.2，RF阴性，hs-CRP阴性。舌脉同前。

治法：治同前。

处方：藤梨根30g，杜仲15g，黄芪30g，柴胡6g，赤芍30g，土茯苓30g，米仁30g，淡竹叶10g，苍术15g，僵蚕15g，巴戟天10g，怀山药30g，陈皮15g，生地榆15g，桑枝15g

-3-29

一般好，无不适，舌淡红，苔薄，脉细。

治法：益脾肾，和血脉

处方：藤梨根30g，黄芪30g，柴胡6g，土茯苓30g，怀山药30g，浙贝10g，米仁30g，当归12g，通草5g，木瓜15g，僵蚕15g，枳实10g，苏梗10g，陈皮15g

-4-12

胃不适，无关节痛，舌淡红，苔薄，脉细。

治法：和肝胃，余法同前。

处方：藤梨根30g，黄芪30g，柴胡6g，土茯苓30g，怀山药30g，浙贝10g，米仁30g，当归12g，通草5g，香附10g，白及5g，佛手柑10g

心得体会：

虚人患痹，其治疗有别于常规，其一，祛邪不可峻烈，以免重伤正气，本案祛风湿选用藤梨根、土茯苓、防风、防己、米仁、蚕砂、地龙、通草，诸药缓祛风湿以通阳和络。其二，祛邪衰其大半而止，慎勿过剂，该患者服药七剂后，肿痛初见缓解，即减去防己、徐长卿苦辛之药，加山楂、苍术等运脾和胃之剂。其三，健脾益肾之扶正固本之法贯穿治疗始终，尽拔患痹之根除此别无他法。

虚人患痹及久痹虚损者，治疗原则相似。首先，凡去病之药，其气必偏，逐邪之药更是如此，岂可久服？经云：大毒治病，十去其六……，无毒治病，十去其九……，无使过之，伤其正也。此外，补益用药应多平正，守方贵有常，服药贵有恒，朝夕更改，岂是去疾务尽之道？

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